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Papyrus Ebers

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Découverte de l’insuline

Découverte de l’insuline
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Alexander Fleming

Alexander Fleming
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Sort d'un médicament dans l'organisme

Sort d'un médicament dans l'organisme
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Le médicament, comme la médecine, semble aussi vieux que l'humanité. On en trouve trace dans les civilisations les plus anciennes. Depuis les temps les plus reculés, l'homme a cherché dans la nature non seulement sa nourriture, mais des remèdes pour soulager ou guérir ses maux, et a appris à discerner les poisons.

Jusqu'à une période relativement récente, les médicaments ont été uniquement naturels, tirés des trois règnes (minéral, végétal et animal), et les drogues étaient utilisées en nature et sous forme d'extraits complexes. La notion de « principes actifs » et leur extraction datent vraiment du xixe siècle ; en même temps, les progrès de la physiologie expérimentale permettaient de donner une base plus rationnelle à l'emploi des médicaments, jusque-là souvent mêlé de pratiques magiques ou religieuses.

Les remèdes, préparés et administrés directement aux malades par les guérisseurs ou les sorciers des sociétés primitives, l'ont été ensuite par les médecins eux-mêmes. Plus tard, ceux-ci se sont procuré leurs drogues chez les apothicaires, ancêtres des pharmaciens. Ces derniers ont, dans la plupart des pays, le monopole de la délivrance au public des médicaments.

C'est seulement au début du xxe siècle qu'a pris naissance, avec les progrès de la chimie, la préparation des médicaments de synthèse. Celle-ci a entraîné, dans les pays les plus évolués, le développement d'une industrie hautement spécialisée, branche de l'industrie pharmaceutique. C'est maintenant presque uniquement à celle-ci que reviennent la recherche et la préparation de nouveaux médicaments, leur expérimentation physiologique et clinique, leur mise en forme pharmaceutique.

Le médicament moderne, préparé scientifiquement, de composition et d'activité définies et contrôlées, conditionné sous une forme pratique et même attrayante, est l'auxiliaire indispensable de la médecine, lié à ses progrès et à ses audaces. Dans la société actuelle, c'est, en apparence, un bien de consommation comme les autres, mais il n'en demeure pas moins ce qu'il était pour l'homme primitif : une protection contre la souffrance et la mort.

Dans un monde globalisé, la pénurie de médicaments, l'accessibilité précaire aux soins et la falsification de principes actifs qui font la qualité des médicaments constituent des handicaps sévères pour les sociétés les moins développées, et cela génère un insupportable sentiment d'injustice et d'inégalité au sein de l'humanité.

Le médicament à travers les âges

Des drogues aux médicaments de synthèse

Les tablettes sumériennes de Nipur représentent les vestiges les plus anciens d'une pharmacopée, puisque y sont gravés, au troisième millénaire avant notre ère, les noms de drogues végétales : ase fétide, galbanum, jusquiame, opium, mandragore, etc.

dessin : Papyrus Ebers

Papyrus Ebers

Papyrus Ebers (d'après E. Perrot, « La Connaissance des drogues simples d'origine végétale », Paris, 1932) 

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Le Ben cao jing chinois (2900 av. J.-C. environ) et le fameux papyrus Ebers (datant d'environ 1600 av. J.-C.) découvert en 1862 à Louqsor, qui donne la fabrication de remèdes pour toutes les parties du corps, renseignent sur les drogues employées à cette période. À côté de plantes toujours utilisées aujourd'hui comme sédatifs (pavot, jusquiame), purgatifs (séné, ricin, coloquinte), diurétiques (scille), etc., figuraient divers ingrédients : sang, os, graisses animales, et des minéraux comme l'ocre. La médecine était alors fortement mêlée de pratiques magiques.

Les grands médecins grecs, dont le plus célèbre est Hippocrate (ve s. av. J.-C.), utilisaient couramment les narcotiques. L'œuvre d'Hippocrate fut élargie quelques siècles plus tard par Dioscoride qui inventoria plus de cinq cents drogues d'origine minérale, végétale ou animale dans un traité célèbre écrit en 77 après J.-C., puis traduit en latin au xve siècle, sous le titre de Materia medica.

Chez les Romains, Galien, médecin et grand voyageur, a été le créateur de nombreuses formes médicamenteuses. À cette époque, on recherchait plutôt le remède universel en mélangeant un grand nombre de drogues. Sous Néron, la fameuse thériaque n'en comportait pas moins d'une centaine.

Pendant la période troublée qui a fait suite au démembrement de l'Empire romain, les milieux religieux sont restés détenteurs de la science gréco-latine et ont préservé, dans les monastères, la culture des simples et leurs usages.

L'école de Salerne a joui d'une grande renommée au xie siècle et a laissé un formulaire célèbre, l'Antidotarium.

L'apport de l'école arabe du xiiie siècle à la pharmacie est considérable. Elle eut de grands médecins : Avicenne, Avenzoar, et surtout Ibn al-Baytar, qui décrivit plus de deux mille drogues dans le Corpus simplicium medicamentarum.

C'est au xiiie siècle qu'apparaissent en Europe les premières boutiques d'apothicaires, auxquels Saint Louis donne, en 1258, un statut pour la préparation et la vente des médicaments. Grâce aux croisades, les épices exotiques parviennent en Europe. Cependant, mêlée de sorcellerie et de charlatanisme, la connaissance médicale n'a guère progressé durant toute l'époque médiévale : l'alchimie règne alors sur l'Occident et on recherche l'or, la pierre philosophale, l'élixir universel. On soigne avec des extraits végétaux, mais aussi avec des organes d'animaux étranges ou venimeux, de l'urine, des pierres précieuses, de la terre sigillée (argile spéciale de l'île de Lemnos), etc.

Paracelse, médecin suisse du début du xvie siècle, pour lequel la nature était « une immense apothicairerie », est resté célèbre par sa « théorie des signatures ». Cette théorie est fondée sur la croyance que l'aspect et la couleur des plantes sont en rapport avec leurs propriétés médicinales : ainsi, les plantes à suc jaune seraient efficaces contre les affections biliaires.

Aux xvie et xviie siècles, de nouvelles drogues (thé, café, cacao, etc.), introduites en Europe à la suite de la découverte de la route maritime des Indes et de l'Amérique, firent leur entrée en thérapeutique et, parfois, comme le quinquina et l'ipéca, sous forme de « remèdes secrets ». Au xviie siècle, on commence aussi à utiliser en médecine des sels minéraux bien définis : sulfate de magnésie, calomel, nitrate d'argent, etc.

En 1777, les apothicaires furent, en France, officiellement séparés des épiciers par une ordonnance royale fondant le Collège de pharmacie.

Le xixe siècle est considéré comme le grand siècle de la médecine et de la pharmacie. De nombreux principes actifs sont isolés des végétaux, tels des alcaloïdes : morphine (F. W. Sertürner, 1805), strychnine et quinine (J. Pelletier et J. Caventou, 1818 et 1820), codéine, cocaïne, colchicine, etc., et des hétérosides : digitaline cristallisée (C. Nativelle, 1868), ouabaïne, etc. En même temps, la physiologie progresse notablement à la suite des travaux de Claude Bernard (curares). Après la découverte des sécrétions endocrines par C. Brown-Séquard (1889) naît l'opothérapie, ou utilisation d'extraits animaux ; les travaux de C. Eijkman et de C. Funk sur une maladie par carence, le béribéri, sont à l'origine de la vitaminothérapie.

Le développement de la chimie permet aussi de grands progrès en médecine : découverte du phénol et du chloral ; emploi de l'anesthésie à l'éther, puis au chloroforme ; synthèse de l'aspirine, des salicylates, etc. Une grande révolution thérapeutique, due aux travaux de Louis Pasteur, aboutit à la sérothérapie et à la vaccinothérapie, pour la guérison et la prévention de nombreuses maladies infectieuses en dehors de la stérilisation et de l'antisepsie.

photographie : Découverte de l’insuline

Découverte de l’insuline

Les Canadiens Frederick Banting (1891-1941), à gauche, et Charles Best (1899-1978), à droite, découvrent l'insuline en 1921 et testent le remède sur un chien diabétique. Banting recevra le prix Nobel de médecine en 1923 qu'il partagera avec Best, écarté de cette distinction. 

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Le début du xxe siècle a vu l'essor de la chimiothérapie (médication par les substances d'origine chimique) : arsenicaux antisyphilitiques de synthèse, barbituriques, sulfamides antimicrobiens, antipaludéens, etc., en même temps que la découverte de nouvelles substances naturelles : vitamine C (A. Szent-Györgyi, 1928), insuline (F. G. Banting et C. H. Best, 1921), folliculine (E. A. Doisy, 1929), œstrone (A. Butenandt, 1929), etc.

photographie : Alexander Fleming

Alexander Fleming

Le bactériologiste britannique Alexander Fleming (1881-1955) constate le phénomène d'antibiose et découvre la pénicilline en 1928. Il reçoit le prix Nobel de médecine en 1945, conjointement avec Ernst Boris Chain (1906-1979) et Howard Walter Florey (1898-1968). 

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L'ère des antibiotiques a pris naissance pendant la Seconde Guerre mondiale, avec la préparation, à l'état pur et à grande échelle, de la pénicilline découverte en 1928 par A. Fleming. Après la streptomycine, le chloramphénicol et les tétracyclines, des centaines de substances antibactériennes ou antifongiques ont été isolées des végétaux inférieurs ; une cinquantaine sont aujourd'hui couramment employées en thérapeutique. La chimiothérapie n'a cessé de fournir de nouvelles substances actives : anticoagulants, antihistaminiques, tranquillisants, antituberculeux, curarisants, hypoglycémiants, antitumoraux, etc.

Parmi les substances d'origine naturelle d'utilisation récente, on peut citer : des alcaloïdes tels que la réserpine à propriétés hypotensives et sédatives, isolée de Rauwolfia serpentina et la vincaleucoblastine et la vincristine, efficaces contre la leucémie, extraites de la pervenche tropicale (la vincamine de la petite pervenche, améliorant la circulation cérébrale) ; la cortisone et d'autres corticoïdes anti-inflammatoires (en particulier les travaux de Reichstein et al.). La découverte de ces substances a eu un retentissement particulièrement important.

On assiste chaque année à la naissance de nouveaux médicaments, d'origine naturelle, synthétique ou hémisynthétique, et, si la plupart sont éphémères, quelques-uns viennent enrichir de façon durable l'arsenal thérapeutique.

Le médicament moderne

Pour faire face à la grande plasticité du monde bactérien, qui par mutations chromosomiques apprend à résister aux antibiotiques, l'industrie pharmaceutique a mis au point les céphalosporines de troisième génération (céftriaxone, céfotaxime, céftazidime). Contre le sida, elle a développé des antiviraux (zidovudine ou AZT, didanosine ou DDI) et des antiprotéases (saquinavir, indinavir, ritonavir). En matière d’anticancéreux on citera seulement la vinorelbine, le paclitaxel et le docetaxel. Les biothérapies avec Colony Stimulating Factors, C.S.F. (filgrastim, lénograstim) atténuent les neutropénies induites par les chimiothérapies anticancéreuses. La ciclosporine a permis le succès des greffes d'organes, et l'érythropoïetine lutte contre les anémies développées par les insuffisants rénaux sous dialyse. Des produits de contraste (métrizamide, acide ioxaglique) facilitent l'utilisation du scanner et de l'imagerie par résonance magnétique. Les 5HT3 sont des antiémétiques (ondansetron) utilisés contre les vomissements en chimiothérapie anticancéreuse. Dans les années 1980, les généralistes ont été autorisés à prescrire des antidépresseurs : il en est résulté une extraordinaire diffusion mondiale de la « pilule du bonheur » (fluoxétine). Dans le domaine cardio-vasculaire, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (captopril, enalapril) ont permis aux malades de survivre à la gravissime dysfonction ventriculaire gauche. Les antagonistes du calcium (nifédipine) sont à la base du traitement de l'angine de poitrine. Les héparines à bas poids moléculaire (fraxiparine, enoxaparine), d'abord utilisées en chirurgie (prothèse totale de la hanche), se développent dans le traitement de l'infarctus du myocarde. Les nouveaux thrombolytiques (tissue plasminogen activator ou T.P.A. : altéplase, anistreplase), associés à l'aspirine, ont contribué à faire baisser la mortalité due aux infarctus. Les statines (pravastatine, fluvastatine) sont des hypolipémiants qui réduisent le risque d'infarctus du myocarde. Les anti-H2 (cimetidine, ranitidine) et les inhibiteurs de la pompe à protons (oméprazole) ont apporté un véritable traitement à l'ulcère gastro-duodénal. Dans le domaine des hormones, le patch transdermique d'œstradiol combat les troubles de la ménopause, tandis que la pilule anticonceptionnelle est devenue minidosée ou triphasique. L'insuline d'extraction animale a été perfectionnée (elle agit plus de vingt-quatre heures) et l'insuline humaine est maintenant produite par biotechnologie. La vaccination s'attaque à l'hépatite B et à l'Haemophilus influenzae B, et les vaccins accroissent leur polyvalence (jusqu'à être pentavalents). La liste est loin d’être limitative.

Constituants et action physiologique

Les médicaments ont beaucoup évolué depuis leur origine, et l'on envisagera dans cette partie leur constitution et leur action physiologique.

Définition juridique

Au sein de l'Union européenne, la définition générale du médicament est donnée par la directive 2001/83/EC du 6 novembre 2001 sur les produits médicinaux à usage humain. En France, le Code de la santé publique (art. L5111-1) reprend cette définition et dispose : « On entend par médicament toute substance ou composition présentée comme possédant des propriétés curatives ou préventives à l'égard des maladies humaines ou animales, ainsi que toute substance ou composition pouvant être utilisée chez l'homme ou chez l'animal ou pouvant leur être administrée en vue d'établir un diagnostic médical ou de restaurer, corriger ou modifier leurs fonctions physiologiques en exerçant une action pharmacologique, immunologique ou métabolique. Sont notamment considérés comme des médicaments les produits diététiques qui renferment dans leur composition des substances chimiques ou biologiques ne constituant pas par elles-mêmes des aliments, mais dont la présence confère à ces produits soit des propriétés spéciales recherchées en thérapeutique diététique, soit des propriétés de repas d'épreuve. »

Les constituants

Médicaments d'origine naturelle

Les médicaments d'origine naturelle sont tirés des trois règnes : minéral, animal, végétal.

Médicaments d'origine minérale. Divers éléments simples ou leurs sels tels que le soufre, l'arsenic, les iodures, les phosphates, les sels de fer, de calcium, de magnésium, de mercure, le charbon, le talc..., anciennement utilisés comme remèdes, font toujours partie de l'arsenal thérapeutique.

Médicaments d'origine animale. L'opothérapie est réduite aujourd'hui aux extraits de foie ou de thyroïde. Mais les organes animaux servent à préparer des hormones (insuline, hormones hypophysaires...), un anticoagulant (l'héparine), ou des enzymes (pepsine, α-chymotrypsine, trypsine, hyaluronidase...), couramment utilisés en thérapeutique. Les sels biliaires sont des précurseurs pour la synthèse des hormones sexuelles ou corticosurrénaliennes ; les huiles de foie de poisson sont une source de vitamines A et D, etc.

Médicaments d'origine végétale. Ils ont été, et demeurent encore, la source principale des médicaments naturels. Leur emploi en nature (tisanes, poudres) est relativement peu important. Les formes galéniques (teintures, extraits ...) restent des médicaments d'administration commode et peu coûteuse de l'ensemble des principes actifs d'un végétal, l'extrait total étant parfois plus efficace que les constituants isolés.

Les plantes médicinales servent en outre de matière première pour l'extraction de principes actifs par les méthodes de la chimie extractive. La plupart des alcaloïdes (morphine, ergotamine, quinine, ajmaline, réserpine...), des hétérosides (digitaline, digoxine, rutine...), des antibiotiques (pénicilline, streptomycine, tétracyclines, céphalosporines...) sont retirés des végétaux. Même lorsque la synthèse de ces substances est possible, elle est souvent plus complexe et plus coûteuse que l'extraction du produit naturel. On envisage aussi la production de principes actifs par culture in vitro de tissus végétaux et de cellules.

Les plantes fournissent également des précurseurs pour la préparation hémisynthétique de médicaments dérivés des alcaloïdes de l'ergot, d'antibiotiques naturels, etc. ; de plus, on a trouvé chez des végétaux (dioscorea et agave) une source abondante de stéroïdes, inactifs par eux-mêmes, mais dont le chimiste peut modifier la structure, en particulier par l'utilisation des enzymes de champignons inférieurs, pour passer aux hormones sexuelles et cortico-surrénaliennes dont les emplois en thérapeutique sont toujours croissants.

Enfin, les principes immédiats des végétaux servent souvent de point de départ dans la préparation de médicaments de synthèse. Ainsi, la structure de l'aspirine (acide acétylsalicylique) est voisine de celle de la salicine des écorces de saule, fébrifuge populaire, et de l'aldéhyde salicylique des spirées. Les anticoagulants, les anesthésiques locaux, les antimalariques et les curarisants de synthèse sont directement inspirés de substances naturelles.

Médicaments de synthèse

Le médecin allemand Paul Ehrlich (1854-1915) est considéré comme le père de la chimiothérapie grâce à la découverte d'arsenicaux de synthèse efficaces contre la syphilis et la maladie du sommeil. La chimie de synthèse s'est surtout développée dans les dernières décennies : sulfamides actifs contre de nombreuses bactéries (travaux de l'Institut Pasteur : E. Fourneau, J. Tréfouel et T. Tréfouel, F. Nitti et D. Bovet), antimalariques de synthèse, antihistaminiques, barbituriques, tranquillisants : dérivés de la phénothiazine, puis benzodiazépines, antituberculeux (isoniazide, acide para-aminosalicylique), β bloquants, etc.

Contrairement aux apparences, la chimie de synthèse n'est pas plus aisée que la chimie extractive. En effet, la synthèse des médicaments comporte de nombreux stades intermédiaires, au cours desquels il se forme des isomères et des produits secondaires qu'il faut éliminer ; en outre, beaucoup de composés obtenus sont trop toxiques pour l'emploi thérapeutique. De plus, le rendement est souvent faible.

Les partisans de la thèse « naturaliste » n'accordent leur confiance qu'aux médicaments issus de la nature vivante, dont l'action est confirmée par un long usage et dont les risques sont connus ; au contraire, les « rationalistes » mettent en relief la netteté et la constance d'action du médicament de synthèse. En réalité, les deux groupes de médicaments ne sont pas opposés (les médicaments hémisynthétiques en sont la preuve), mais se complètent pour une thérapeutique efficace.

L'action physiologique

Voies d'administration et doses

On classe les médicaments suivant leur mode d'action sur les différentes fonctions ou organes. L'Organisation mondiale de la santé (O.M.S.) publie depuis 1977 une liste des médicaments essentiels, revisée tous les deux ans, pour servir de modèle aux listes nationales établies par les différents pays à l'appuie de leurs politiques de santé. La version 2007 contient trois cent quarante médicaments répartis en vingt-sept catégories : stimulants et dépresseurs du système nerveux central, médicaments du tissu conjonctif, anesthésiques locaux, médicaments du système nerveux autonome, médicaments cardiaques, vasculaires, agissant sur le sang, sur l'appareil respiratoire, l'appareil digestif, sur le système musculaire, sur l'appareil génito-urinaire, ocytociques, anti-infectieux, hormones, vitamines, enzymes, cytostatiques, etc.

L'influence de la voie d'administration est importante. Les médicaments peuvent être administrés par voie orale, mode d'administration le plus ancien et qui reste le plus fréquent (comprimés, gélules). Il faut d'ailleurs tenir compte du moment d'administration et de l'interaction avec les aliments. Surtout en cas d'urgence, on utilise la voie parentérale : intramusculaire, intraveineuse, sous-cutanée. Les voies rectale (suppositoires), vaginale et aérienne (aérosols) sont parfois intéressantes. Enfin, l'usage externe, très primitif, a gardé un intérêt actuel (pommades).

La notion de l'influence de la dose est primordiale, car il n'y a souvent pas de différence essentielle entre médicament et poison ; d'ailleurs, le terme grec pharmakon désignait à la fois le remède et le poison. Beaucoup de poisons utilisés par les populations primitives pour enduire leurs flèches ou rendre un verdict en cas de délit ou de crime se sont révélés, à très faible dose, des médicaments utiles, tels que l'ésérine extraite de la fève de Calabar, l'ouabaïne, la K strophanthine isolée des Strophanthus et les curares des Ménispermacées.

À propos de l'administration de doses répétées d'un même médicament, trois cas peuvent être observés : généralement, les mêmes doses produisent les mêmes effets ; mais, dans certains cas, il peut y avoir soit un renforcement de l'action (sensibilisation), soit, au contraire, une diminution (accoutumance) qui se produit particulièrement avec les stupéfiants. En outre, les actions de deux médicaments peuvent s'additionner (synergie), s'intensifier (potentialisation) ou, au contraire, se neutraliser (antagonisme). Enfin, on peut observer des cas d'hypersensibilité individuelle, et on touche là au problème important de l'allergie.

Alors que la thérapeutique courante emploie surtout les médicaments allopathiques, qui s'opposent aux symptômes ressentis, dans la médication homéopathique, on administre, à doses très faibles, des médicaments provoquant à dose plus forte les symptômes que l'on désire combattre. On distingue aussi les médicaments étiologiques, agissant sur la cause de la maladie (antimicrobiens, parasiticides), de ceux qui sont seulement symptomatiques, c'est-à-dire qui empêchent ou atténuent certaines de ses manifestations (analgésiques).

Mécanismes d'action des médicaments

dessin : Sort d'un médicament dans l'organisme

Sort d'un médicament dans l'organisme

Représentation schématique du sort d'un médicament dans l'organisme (d'après J. Wepierre, « Abrégé de pharmacologie générale et moléculaire », Masson, 1981). 

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Quelques médicaments agissent localement au point d'application, mais, dans la majorité des cas, pour être actifs, ils doivent pénétrer dans le milieu intérieur : sang et lymphe, liquides intercellulaires. Les effets d'un médicament dépendent de sa dose ou de sa concentration, suivant une loi qui s'exprime graphiquement en coordonnées semi-logarithmiques par une sigmoïde.

L'absorption peut se faire par la peau, par les muqueuses (surtout la muqueuse intestinale). Lorsqu'ils sont introduits dans le tissu conjonctif sous-cutané ou dans les muscles, ils pénètrent dans les vaisseaux sanguins et lymphatiques. L'absorption est dans ce cas plus ou moins rapide ; certains véhicules « retards », peu diffusibles, permettent d'en prolonger l'action. Si on les administre par voie intraveineuse, leur action est instantanée.

Certains médicaments se combinent fortement aux protéines plasmatiques ; d'autres se fixent sur différents organes (notamment dans le foie) ou tissus, mais pas toujours aux points où se produit l'action pharmacologique.

Ils subissent des transformations chimiques (métabolites) : hydrolyse par les sucs digestifs ou la flore intestinale, oxydation, réduction, conjugaison (glycuroconjugués), etc. Enfin, ils sont excrétés par l'urine, les fèces, les poumons, la peau, etc.

Pour Claude Bernard (1857), l'effet des substances toxiques et médicamenteuses devait faire intervenir des phénomènes mécaniques, physiques et surtout chimiques. L'étude des relations entre structure chimique et activité pharmacologique s'est révélée assez inconstante. Dans certains cas, on a montré que les médicaments sont des inhibiteurs enzymatiques ; ainsi, les antibiotiques agissent souvent en inhibant les enzymes bactériennes. Ils peuvent être des antimétabolites (antagonistes de la synthèse biologique de molécules indispensables à l'édification de la cellule bactérienne).

On constate souvent que le médicament agit sur la cellule au niveau de sites spécifiques ou récepteurs (dont les mieux connus sont les α et β récepteurs adrénaliniques). Par ailleurs, certains médicaments agissent au niveau de la membrane et en modifient la perméabilité (au sodium et au potassium). Il ne faut pas oublier le rôle de la synergie, de l'accoutumance, l'importance des facteurs individuels (allergie) et même des facteurs psychologiques. Les médicaments placebos, c'est-à-dire inactifs mais donnés au malade « pour lui faire plaisir », peuvent jouer un rôle favorable dans certaines affections (médecine psychosomatique). Néanmoins, l'administration concomitante de plusieurs médicaments peut amener des effets indésirables.

Préparation et délivrance des médicaments

En France et dans la plupart des nations européennes, c'est le pharmacien qui s'occupe de la préparation des médicaments et de leur distribution au public. Si certains sont en vente libre dans d'autres pays tels que les États-Unis, c'est toujours au pharmacien que revient la délivrance des médicaments toxiques inscrits aux tableaux A, B et C des substances vénéneuses et soumis à une législation particulière. On distingue les médicaments magistraux, officinaux, spécialisés.

Les médicaments magistraux sont préparés extemporanément à l'officine, en exécution d'une ordonnance.

Les médicaments officinaux figurent aux pharmacopées. Celles-ci, qui étaient à l'origine de simples recueils de formules, précisent actuellement les normes auxquelles doivent répondre les différents produits. À côté des pharmacopées nationales, il existe une pharmacopée internationale, éditée à Genève par l'O.M.S. en plusieurs langues (depuis. 1951), et une pharmacopée européenne, rédigée, dans le cadre du Conseil de l'Europe, par les experts des États signataires de la Convention relative à l'élaboration d'un pharmacopée européenne (22 juillet 1964).

Les médicaments spécialisés sont préparés à l'avance et présentés sous un conditionnement particulier en vue de la vente au détail et caractérisés par une dénomination spéciale. Aucune spécialité ne peut être débitée à titre gracieux ou onéreux si elle n'a pas reçu une autorisation de mise sur le marché (A.M.M.). La vente de ces spécialités pharmaceutiques représente actuellement 80 p. 100 du chiffre d'affaires d'une officine française. À part quelques spécialités d'officines ou hospitalières, elles sont de fabrication industrielle.

L'industrie pharmaceutique s'est développée dans la plupart des nations occidentales lorsque l'évolution de la chimie et les progrès de la thérapeutique ont rendu nécessaire la préparation massive de la plupart des médicaments hors de l'officine. C'est à cette industrie que reviennent, outre la recherche qui sera étudiée plus loin, la préparation des substances actives par extraction à partir d'une matière naturelle, par synthèse ou hémisynthèse, et la mise en forme pharmaceutique, étudiée par la pharmacie galénique, comportant généralement l'addition aux principes actifs d'un excipient qui donne aux médicaments la consistance et l'effet recherchés et intervient parfois pour favoriser l'absorption. Une technologie assez raffinée conduit maintenant à des formes multiples. Aux pilules, cachets, sirops, pommades, suppositoires se sont ajoutés comprimés aux aspects multiples, dragées, gélules, ampoules, nébulisats, aérosols, etc. Des formes nouvelles (liposomes, nanoparticules) sont à l'étude. Pour un même produit existent, la plupart du temps, plusieurs formes ou « présentations ». Une forme convenable influe sur l'absorption et l'élimination (formes retard). On attache une grande importance à la biodisponibilité (fraction du médicament captée dans l'organisme sous une forme biologiquement active).

De nombreux contrôles de plus en plus sévères sont exercés : essais des matières premières, contrôles en cours de fabrication, contrôle du produit fini (essais analytiques, pharmacologiques, cliniques), détermination de la posologie et des indications thérapeutiques principales, étude de la stabilité et de la biodisponibilité, recherche des effets indésirables. Les demandes d'autorisation de mise sur le marché suivent des procédures variables selon les pays, toujours complexes (cf. chap. 5). Enfin interviennent la diffusion de l'information médicale (contrôle de la publicité) et, en France, le taux de remboursement par la Sécurité sociale.

Recherche de nouveaux médicaments

Malgré les progrès de la thérapeutique, il reste encore place pour de nouvelles médications, soit parce que certaines substances actives sont assez mal tolérées, ou au contraire entraînent l'accoutumance, soit par suite de l'apparition de nouveaux syndromes ou de souches microbiennes résistantes, soit enfin parce que l'on est encore désarmé contre un certain nombre de maladies. La recherche de nouveaux médicaments s'effectue dans les universités, dans des organismes tels que le Centre national de la recherche scientifique (C.N.R.S.), l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (I.N.S.E.R.M.) et dans l'industrie ; elle s'exerce dans plusieurs voies.

L'exploration des ressources naturelles, et notamment du monde végétal, est réalisée par l'étude systématique des plantes d'une région déterminée ou mieux des remèdes de la médecine populaire ayant les mêmes applications thérapeutiques (plantes antidiabétiques, antitumorales, anticonceptionnelles...), ou des plantes d'une même famille botanique, chez lesquelles des essais chimiques préliminaires (screening des Anglo-Saxons) mettent en évidence les principes actifs possibles (alcaloïdes, saponosides, stéroïdes, polyphénols...).

La modification de la structure de composés déjà connus, d'origine naturelle ou synthétique, a pour but de diminuer leur toxicité, d'améliorer leur taux d'absorption, d'obtenir des effets plus rapides ou plus durables, donc de tenter d'augmenter l'activité ou de dissocier les activités existantes.

La synthèse de nouveaux médicaments permet d'obtenir, à partir d'une molécule donnée, un grand nombre de molécules. On doit être guidé alors par la recherche d'une action pharmacologique particulière ou par la lutte contre une maladie déterminée. Désormais sont données de nouvelles directives plus en rapport avec la biologie : étude de la cause des phénomènes pathologiques et des moyens d'y remédier.

La recherche pharmaceutique n'est plus possible pour un chercheur isolé ; elle demande la collaboration de biologistes, de pharmaciens, de médecins, de vétérinaires et l'emploi de techniques variées, souvent onéreuses. Elle est généralement le fait de grosses firmes, nationales ou internationales. Peu des produits essayés sont commercialisables et la mise au point d'un produit nouveau dure de nombreuses années et se chiffre en millions de francs.

Cette recherche nécessite en effet plusieurs étapes : documentation, choix des matières premières, isolement ou synthèse de principes actifs, étude pharmacologique complète de ceux-ci (toxicité aiguë, chronique, recherche des propriétés tératologiques éventuelles chez plusieurs espèces animales), action sur les différents organes, étude du métabolisme, et même pharmacocinétique (étude quantitative du sort du médicament dans l'organisme : temps de demi-vie, élimination, etc.). Lorsqu'on a fait la preuve à la fois de l'innocuité et de l'efficacité du nouveau médicament, il faut lui donner des formes pharmaceutiques convenables et passer aux essais cliniques, enfin demander l'autorisation de mise sur le marché.

—  René Raymond PARIS, Hélène MOYSE, Michel PARIS, Universalis

Mise sur le marché : l'exemple de l'Union européenne

Quand une substance chimique ou biologique s'est révélée prometteuse dans les laboratoires de recherche, il faut tenter d'en faire une « spécialité pharmaceutique », c'est-à-dire un médicament autorisé par les pouvoirs publics, présenté sous une forme prête à l'emploi et sous une marque permettant de l'identifier par rapport à ses concurrents.

Ces opérations sont appelées développement. Elles aboutissent à l'autorisation de mise sur le marché. Si cette procédure administrative est rapide pour les médicaments génériques (copies de médicaments dont le brevet est tombé dans le domaine public et qui sont présentées sous leur nom chimique), il faut compter entre six et huit ans pour la sortie des nouveaux médicaments. Dans tous les pays du monde, la législation impose de prouver scientifiquement que le nouveau produit répond aux trois exigences essentielles : exigence de qualité (expertises analytiques), de sécurité (expertises toxicologique et pharmacologique) et d'efficacité (expertises cliniques). Les aspects éthiques sont présents au long des expertises cliniques : des comités d'éthique s'assurent du consentement éclairé des personnes qui se prêtent à des recherches biomédicales. Les essais cliniques se déroulent en trois phases : la phase 1 est destinée à vérifier la tolérance du produit et à déterminer sa dose optimale sur un petit nombre de malades ; la phase 2 doit mettre en évidence l'efficacité du nouveau médicament, déterminer les doses et les intervalles d'administration ; la phase 3 consiste à l'utiliser à grande échelle et à comparer son efficacité à celle des médicaments déjà en usage. Ces essais cliniques sont effectués dans différents hôpitaux et dans différents pays.

Longtemps, toutes ces opérations étaient effectuées principalement dans le pays où se trouvait le centre de recherche qui avait découvert le principe actif. Le dossier d'enregistrement était ensuite adapté aux spécificités nationales des autres administrations ; mais cela obligeait souvent à faire les mêmes essais cliniques dans des pays différents. Le caractère national des autorisations augmentait donc le coût du développement et fragmentait les marchés, rendant difficile la libre circulation des médicaments. Aussi un grand processus d'harmonisation des dossiers a-t-il été entrepris : pour l'Union européenne, il a duré trente-cinq ans (de 1960 à 1995).

Suppression des entraves non tarifaires à la libre circulation

L'autorisation de mise sur le marché est une autorisation nationale, et toute autorisation nationale constitue une entrave non tarifaire. L'article 30 du traité de Rome, qui interdit les entraves non tarifaires aux échanges, et l'arrêt Cassis de Dijon de la Cour de justice européenne, qui impose la reconnaissance mutuelle des autorisations nationales, ne s'appliquent pas aux médicaments parce que la responsabilité sur le médicament est nationale. Il y avait deux solutions : soit créer au niveau européen l'équivalent de la Food and Drug Administration (F.D.A.) américaine, soit « harmoniser » par voie de directives européennes les conditions d'examen objectif et scientifique des trois exigences essentielles, puis faire fonctionner le principe de la reconnaissance mutuelle. Ces deux voies ont été institutionnalisées parallèlement. Les négociations ont duré trente-cinq ans : le marché unique était surtout un objectif de la Commission européenne de Bruxelles ; l'ancien système convenait en fait aux firmes internationales implantées dans tous les pays, et certains États membres craignaient des normes scientifiques élaborées sans eux, d'autres, d'avoir à financer des médicaments dont ils n'auraient pas autorisé la mise sur le marché (au Royaume-Uni, l'enregistrement ouvre automatiquement le droit à la prise en charge financière par le National Health Service). L'article 100 du traité de Rome, disposant que les directives d'harmonisation étaient adoptées à l'unanimité, et le compromis de Luxembourg sur le droit de veto expliquent les dix ans qui séparent la première directive (1965), indiquant le contenu des dossiers d'enregistrement, de la deuxième directive, qui indique comment ils doivent être établis (1975). L'abandon, en 1982, de la règle de la majorité qualifiée a entraîné l'adoption d'une directive, en 1983, réduisant (de 5 sur 6 à 2 sur 10) le nombre des États membres qui devaient avoir enregistré la spécialité pharmaceutique pour que joue le principe de la reconnaissance mutuelle des enregistrements. Cette procédure, dite « multi-États » n'a pas véritablement fonctionné en raison des différences dans les normes.

Harmonisation des normes expérimentales

Dans un monde ouvert, presque sans droits de douanes, les entraves tarifaires aux échanges ont été remplacées par des normes, qui sont des entraves non tarifaires particulièrement subtiles. La norme est l'état le plus avancé de la technique. Les directives disent « quoi » prouver, mais « comment » le faire relève des normes scientifiques et techniques. Dans l'ancien système de normalisation (avant 1983), la norme devait être adoptée en commun par tous les États membres de la Communauté, d'où une très grande lenteur et des textes très techniques suscitant un sentiment de rejet envers la « technocratie bruxelloise ». En 1983, la « nouvelle approche » communautaire pose le principe que la Commission de Bruxelles et le Conseil des ministres posent les exigences essentielles et que c'est celui qui est le plus en avance scientifiquement qui impose sa norme. La normalisation du développement pharmaceutique est ainsi devenue l'affaire des experts des groupes internationaux fondés sur la recherche.

La question de la normalisation pour l'enregistrement est passée au niveau mondial, parce que le coût du développement est tellement élevé que seuls peuvent le supporter les produits susceptibles d'être mondialisés. La F.D.A. américaine, la Commission européenne et l'Agence japonaise du médicament (le Koseicho), conjointement avec les organisations régionales et mondiales des industriels du médicament, ont amorcé un cycle d'harmonisation des normes techniques pour l'enregistrement : la Conférence internationale pour l'enregistrement (I.C.H., International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use), instituée en 1990. Celle-ci se réunit tous les deux ans en séance plénière pour adopter les normes techniques mises au point dans l'intervalle par les meilleurs experts mondiaux. Ces normes, ou guidelines-recommandations, sont plus contraignantes que des textes de lois, puisqu'elles sont unifiées au niveau mondial.

Le traité de Maastricht a facilité l'adoption d'un texte de 1993 instituant l'Agence européenne d'évaluation des médicaments (créée à Londres en 1995) et deux procédures distinctes pour l'enregistrement européen : la procédure dite centralisée, où les représentants de tous les États membres donnent en commun un avis contraignant et valable pour l'ensemble de l'Union européenne (procédure obligatoire pour tous les médicaments issus des biotechnologies et optionnelle pour les nouvelles substances médicamenteuses), et la procédure de reconnaissance mutuelle d'un enregistrement national princeps pour les autres médicaments (avis opposable aux agences nationales) et pour les seuls pays pour lesquels l'enregistrement est demandé. Avec l'une ou l'autre de ces autorisations, il n'y a plus d'obstacle technique à la libre circulation de la spécialité pharmaceutique concernée.

L'information dite opposable est une pyramide dont la base correspond au dossier de demande (constitué de centaines d'études scientifiques) et le sommet, à la notice qui accompagne le médicament. La notice doit être le condensé exact des dossiers de base. Le Comité européen des spécialités de l'Agence européenne effectue, à partir du dossier de demande, une synthèse du nouveau médicament, appelée « Résumé des caractéristiques du produit » (R.C.P.). C'est sur ce document unique que les administrations des autres États membres se fonderont pour donner leur enregistrement et engager leur responsabilité vis-à-vis des patients. Cette synthèse technique du dossier est mise sur Internet sous le nom d'E.P.A.R. (European Public Assessment Reports). Le premier médicament « européen » (médicament enregistré par la voie centralisée de l'Agence) a été le Gonal-f® d'Ares-Serono et le deuxième le Taxotere® de Rhône-Poulenc Rorer en 1995, et les notices qui les accompagnent sont identiques pour tous les pays de l'Union européenne. Cette unicité de la communication médicale marque une étape importante de la libre circulation des médicaments sur un marché européen unique pour près de 400 millions de patients.

Droit à la santé par le médicament

L'homme moderne proclame son droit à la santé, dont le médicament est l'un des instruments. Il n'est pas d'acte médical qui ne soit accompagné aujourd'hui de la prescription de médicaments. On observe aussi la pratique de l'« automédication » avec ses dangers. Il existe des règles de « bon usage » du médicament.

Aussi assiste-t-on dans les pays évolués à un accroissement continu de la consommation pharmaceutique, en rapport avec l'élévation du niveau de vie, qui entraîne une prise de conscience sanitaire du public. Comme les thérapeutiques sont de plus en plus coûteuses, chez toutes les nations où les organismes officiels remboursent une partie des frais médico-pharmaceutiques et notamment en France, on parle d'une « surconsommation médicale » et de ses dangers pour l'économie du pays et cependant la sous-consomation de médicaments est dramatique dans beaucoup de pays en développement, chez lesquels les besoins sont particulièrement aigus, comme dans les régions intertropicales, ce qui pose le problème crucial de l’accès aux médicaments.

—  Paul-Étienne BARRAL

Jamais comme aujourd'hui les paradoxes qui caractérisent le monde du médicament n'étaient apparus aussi éclatants ; jamais non plus les multinationales pharmaceutiques n'avaient à ce point été mises en cause dans ce qui fait le fondement éthique de leur existence. C'est une nouvelle fois la pandémie de sida qui a joué ici un puissant rôle de révélateur des profondes et, depuis peu, insupportables contradictions de nos sociétés, incapables d'organiser la juste répartition et distribution des richesses thérapeutiques qu'elles produisent.

Dix ans après son apparition, le sida semblait encore être, au début des années 1990, une affection virale d'un genre nouveau face à laquelle on ne disposerait longtemps d'aucune parade médicamenteuse. C'était compter sans le dynamisme et la puissance de la recherche et du développement des principales multinationales pharmaceutiques qui avaient investi largement dans le secteur longtemps délaissé des médicaments antiviraux. Ces investissements portèrent assez rapidement leurs fruits et permirent la mise au point d'une branche nouvelle de la pharmacopée, composée d'antiprotéases, molécules spécifiquement actives contre le virus du sida. Si elles ne permettent pas stricto sensu d'obtenir la guérison de la maladie, les « trithérapies » (terme qui désigne les associations d'antiprotéases) freinent, dans la grande majorité des cas, la progression de l'infection, pour faire du sida une affection chronique, ce qui accroît dans des proportions très importantes l'espérance de vie des personnes infectées.

À une autre époque, on aurait sans aucun doute unanimement salué la performance scientifique et pharmaceutique des chercheurs et des multinationales du médicament œuvrant conjointement au service de la santé humaine. La mise au point des antiprotéases et l'apprentissage du maniement des trithérapies auraient été perçus comme l'ont été, un demi-siècle auparavant, la découverte de la pénicilline et celle des antibiotiques. Médecins et chercheurs auraient parlé au nom de la communauté des malades et l'opinion aurait de la sorte légitimement nourri une confiance renforcée dans les progrès de la médecine et de la science. Tel ne fut pas le cas. Dès la mise au point de ces nouveaux outils thérapeutiques, les multinationales du médicament, loin d'être saluées, furent rapidement bousculées par les associations de malades, ces dernières pressant les fabricants et les pouvoirs publics de faciliter au plus vite l'accès à ces molécules devenues synonymes de survie.

De l'épreuve de force au partenariat

La situation créée dans la plupart des pays industrialisés dès la fin des années 1980 a joué pleinement en faveur des représentants des malades, au point que le monde associatif est aujourd'hui partenaire des prises de décision des autorités sanitaires. Son dynamisme et ses revendications n'ont pas, dans un premier temps, été en confrontation avec les intérêts des firmes pharmaceutiques. Il n'en est plus de même aujourd'hui, ces dernières étant accusées d'être directement responsables de l'impossibilité pour l'immense majorité des personnes contaminées – celles qui vivent dans le Tiers Monde – d'avoir accès à ces mêmes médicaments, ce qui, à court terme, les condamne à mort. À partir de l'année 2000, ce constat a pris l'aspect d'une vive controverse internationale et connaît différents prolongements juridiques. Enfreignant les règles édictées par l'Organisation mondiale du commerce (O.M.C.) et celles de la propriété intellectuelle, plusieurs pays à l'économie dite « émergente » – l'Inde et le Brésil notamment – ont lancé la production industrielle de médicaments génériques qui sont la copie conforme des molécules originales, mais qui sont commercialisés à des tarifs de beaucoup inférieurs à ces dernières. En 1997, le Brésil a voté une loi en vertu de laquelle les laboratoires pharmaceutiques de ce pays peuvent fabriquer des médicaments génériques si les brevets de médicaments étrangers ne sont pas exploités dans les trois ans sur le territoire brésilien. Le Brésil produit ainsi, à lui seul, sept des douze principaux médicaments antisida et l'on compte à travers le monde plusieurs dizaines de firmes qui se sont spécialisées dans la production de ce type de génériques.

Un consensus s'étant développé pour dénoncer les prix excessifs des médicaments, qui les rendaient inaccessibles aux malades du Tiers Monde, les géants de l'industrie pharmaceutique ont voulu réagir contre l'image potentiellement désastreuse qui leur était conférée. Après avoir accepté des baisses de tarifs de leurs médicaments nettement insuffisantes, ils ont engagé en mars 2001 une action en justice contre l'Afrique du Sud. Ce pays étant un des plus touchés par la pandémie de sida (plus de 4 millions de séropositifs), le gouvernement sud-africain avait décidé de suivre l'exemple brésilien : une loi, votée en 1997, prévoyait l'abrogation unilatérale des brevets pharmaceutiques. À la fin d'avril 2001, les multinationales du médicament ont finalement décidé de retirer leurs plaintes. De la même manière, les États-Unis ont, en juin de la même année, annulé l'action qu'ils avaient engagée devant l'O.M.C. contre le Brésil à propos de la fabrication de médicaments génériques antisida. À cette occasion, Robert Zoellick, représentant spécial du président George W. Bush pour le commerce, soulignait que « les États-Unis soutiennent le programme courageux et efficace lancé par le Brésil pour combattre le sida », ce qui témoignait du maintien de la politique « flexible » initiée par le président Clinton en matière de générique.

Au même moment, à New York, lors de la session spéciale des Nations unies consacrée à la pandémie de sida, Peter Piot et Gro Harlem Bruntland, respectivement directeur général de l'agence Onusida et directrice de l'Organisation mondiale de la santé (O.M.S.) annonçaient que près de soixante pays – dont quarante sur le continent africain – commençaient à entrer progressivement dans une dynamique visant à leur permettre à court terme un accès aux trithérapies ainsi qu'aux médicaments indispensables pour traiter les nombreuses infections, dites opportunistes, qui sont associées à l'infection par le virus du sida. Cette dynamique trouve son origine dans le partenariat public-privé initié en 2000 et qui réunit les agences des Nations unies à cinq géants de l'industrie pharmaceutique mondiale : Boehringer Ingelheim, Bristol Myers Squibb, Glaxo Wellcome, Hoffman La Roche et Merck. Selon les informations communiquées à New York au cours du seul mois de juin, vingt-trois pays du Tiers Monde se sont dits intéressés et dix pays africains (Burkina Faso, Burundi, Cameroun, Côte-d'Ivoire, Gabon, Mali, Maroc, Ouganda, Rwanda et Sénégal) avaient déjà passé des accords avec les fabricants leur permettant de bénéficier de réductions notables du prix des médicaments.

Concrètement, selon les données recueillies par Onusida, le coût annuel du traitement d'un patient par trithérapies antirétrovirales contre l'infection par le VIH est passé, en Afrique, de 12 000 dollars en 1996 à moins de 1 000 dollars en 2000. Cette baisse spectaculaire des coûts a sans aucun doute été facilitée par la récente concurrence induite par les producteurs de médicaments génériques. En pratique, grâce à l'U.N.I.C.E.F., l'O.M.S., Onusida et Médecins sans frontières, des bases de données permettent une identification précise des prix et de l'origine des médicaments indispensables dans le traitement des infections opportunistes qui aggravent le sida, ainsi que de certaines molécules constituant les trithérapies.

On peut sans aucun doute se réjouir d'une telle évolution. Mais on ne saurait pour autant se satisfaire de la situation actuelle. Car la modification de stratégie des firmes productrices et les substantiels rabais obtenus ces derniers temps n'ont rien changé à l'essentiel : ces médicaments restent toujours inaccessibles à l'immense majorité des vingt-cinq millions de personnes infectées par le virus du sida qui vivent sur le sol africain.

Les difficultés d'une géopolitique de la santé

Au-delà des réductions tarifaires, acquises et à venir, des fonds supplémentaires sont indispensables non seulement pour permettre l'accès à ces molécules, mais aussi pour aider à l'organisation d'une réelle politique de dépistage, de sécurité transfusionnelle et de prise en charge médicale. C'est le sens de l'initiative lancée à la fin d'avril 2001 au cours du sommet africain sur le sida, à Abuja (Nigeria), par Kofi Annan, secrétaire général de l'O.N.U., visant à la création d'un « fonds mondial pour la santé et le sida ». Cette initiative vise à récolter d'importantes ressources financières – entre 7 et 10 milliards de dollars chaque année – pour organiser et soutenir la lutte préventive et médicamenteuse contre le sida mais aussi contre la tuberculose et le paludisme, les trois maladies infectieuses les plus meurtrières à l'échelon planétaire (cf. paludisme). Un semestre après l'annonce de la création de ce fonds et malgré l'importance des contributions annoncées, tant publiques (États-Unis 200 millions de dollars, France 150 millions d'euros sur 3 ans) que privées (Fondation Bill Gates 100 millions de dollars), on ne pouvait que constater les très grandes difficultés rencontrées pour le mettre en place.

Peut-on, dans un tel contexte, raisonnablement nourrir le rêve de la définition d'un espace géographique dans lequel, à propos des médicaments et bien au-delà de la lutte contre le sida, les règles du commerce et du profit ne s'appliqueraient pas ? La question des règles du commerce international demeure pertinente. Il faut un « new deal », un pacte entre les multinationales de l'industrie pharmaceutique et les pays les plus touchés, déclarait au journal Le Monde, à la fin de l'année 2000, Peter Piot. Les règles de l'économie libérale sont devenues incompatibles avec la mondialisation de l'épidémie du sida. Il faut désormais un nouveau pacte entre l'industrie et la société. Ce pacte ferait que, pour les pays du Nord, le mécanisme actuel de rémunération du capital continue. En effet, si l'on ne protège plus la propriété intellectuelle, il ne faut pas se faire d'illusions : les actionnaires retireront leur argent de l'industrie pharmaceutique. Mais il faut, en contrepartie, que l'industrie accepte de vendre ses produits à prix coûtant dans les pays pauvres. C'est possible, mais seulement s'il y a un appui politique des pays du Nord. Et s'il y a aussi quelques garanties, par exemple que ces produits ne seront pas réexportés. Je crois que l'industrie est prête à cela. »

Pour Peter Piot le second grand chapitre de l'amélioration de l'accès aux médicaments dans le Tiers Monde concerne les accords sur la protection de la propriété intellectuelle. On sait que la première motivation des laboratoires pharmaceutiques est de protéger à tout prix la propriété intellectuelle mais « si les laboratoires ne réduisaient pas leurs tarifs pour les pays en développement, des actions drastiques seraient entreprises, comme l'utilisation de la clause de sauvegarde qui permet de ne pas respecter les brevets », prévoyait le directeur général d'Onusida. Pour sa part, Gro H. Bruntland avait annoncé lors de son arrivée à la tête de l'O.M.S., en 1998, qu'elle allait nommer auprès d'elle des industriels expérimentés afin de négocier de façon efficace avec le secteur complexe de la technologie médicale, du développement des médicaments et des vaccins pour faciliter leur diffusion dans le Tiers Monde.

Cet engagement résolu a pu contribuer utilement à l'assouplissement obtenu à ce propos lors de la conférence de l'O.M.C. à Doha (Qatar) en novembre 2001.

Un douloureux dilemme

La dynamique conflictuelle enclenchée sur le front de la lutte contre le sida a ouvert de nouveaux horizons et deux scénarios peuvent schématiquement être avancés pour prédire l'évolution de la situation. Le premier verrait les initiatives de production de médicaments génériques essentiels s'intensifier en marge des règles du commerce industriel et de la propriété intellectuelle avec toutes les conséquences juridiques et contentieuses qui en résulteraient. Le second amènerait les géants de l'industrie pharmaceutiques, en dépit de leurs propres contraintes de rentabilité, de concurrence et de retour sur investissement, à trouver les chemins qui leur permettraient (à la manière de plusieurs producteurs de vaccins) de retrouver la fonction sanitaire et les raisons d'être morales qui sont celles de cette profession.

Plusieurs éléments laissent craindre que le second de ces scénarios ne soit pas le plus probable. Le congrès mondial annuel consacré à la technologie de la découverte des futurs médicaments qui, en août 2000, a réuni à Boston plus de 4 000 spécialistes de l'industrie pharmaceutique a montré à quel point ce secteur est, de loin, plus passionné par sa quête d'innovation et plus soucieux de ses profits qu'il n'est préoccupé d'assurer un usage équitable des molécules qu'il produit. Les promesses nées du séquençage du génome humain et de la maîtrise du vivant – au travers des cellules souches et du clonage thérapeutique – ne devraient qu'amplifier ce mouvement.

Tout cela pourrait conférer un tour encore plus cruel à cette caricature : d'un côté, les populations des pays industrialisés, bénéficiaires de solides systèmes de protection sociale, disposant d'un accès illimité à des médicaments plus ou moins efficaces, au point d'être parfois victimes de surconsommation ; de l'autre, un Tiers Monde pour l'essentiel totalement démuni face à la maladie.

—  Jean-Yves NAU

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Écrit par :

  • : économiste (Rhône Poulenc Santé)
  • : docteur en pharmacie, ancienne assistante à la faculté de pharmacie de Paris
  • : docteur en médecine, journaliste, chroniqueur médical sur le site d'information Slate.fr
  • : professeur émérite de la faculté de pharmacie de Paris, ancien directeur au laboratoire national de la santé publique, Paris, membre de l'Académie nationale de pharmacie
  • : professeur à l'université de Paris-XI, Orsay, professeur de pharmacologie à la faculté de pharmacie de Châtenay-Malabry

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Le 11, l’Agence européenne des médicaments (AEM) approuve la mise sur le marché de deux traitements de la Covid-19 par anticorps monoclonaux, le Ronapreve du laboratoire pharmaceutique suisse Roche et le Regkirona de la société sud-coréenne Celltrion. Ce sont les premiers médicaments de ce type contre la Covid-19 à obtenir une autorisation de mise sur le marché. […] Lire la suite

12 octobre 2021 France. Présentation du plan France 2030.

Sont également concernés par ce plan les secteurs de l’alimentation, des médicaments, des composants électroniques, de la robotique, ainsi que le domaine de la formation. Ces financements concernent les entreprises industrielles comme les start-up. Une première enveloppe de 3 à 4 milliards d’euros doit être inscrite dans le budget 2022. […] Lire la suite

4-12 octobre 2021 Union européenne. Renoncement de CureVac à produire un vaccin anti-Covid.

Le 4, l’Agence européenne des médicaments (EMA) approuve l’administration d’une troisième dose du vaccin anti-Covid de Pfizer-BioNTech aux personnes âgées de plus de dix-huit ans. Le 12, la société de biotechnologie allemande CureVac annonce l’arrêt du développement de son vaccin anti-Covid. Elle déclare poursuivre sa collaboration avec l’entreprise pharmaceutique britannique GlaxoSmithKline (GSK) en vue de développer un vaccin de « deuxième génération ». […] Lire la suite

Pour citer l’article

Paul-Étienne BARRAL, Hélène MOYSE, Jean-Yves NAU, René Raymond PARIS, Michel PARIS, « MÉDICAMENTS », Encyclopædia Universalis [en ligne], consulté le 17 août 2022. URL : https://www.universalis.fr/encyclopedie/medicaments/