DOULEUR

Dès l'aube de l'humanité, sous toutes les latitudes, on retrouve des traces qui témoignent que l'homme n'a cessé de s'interroger sur la douleur, de lui donner un sens et de chercher à la combattre. À l'aube du III^e millénaire, on doit constater que la douleur demeure très imparfaitement comprise et maîtrisée dans de nombreuses situations cliniques. Il n'est pas surprenant dès lors que des concepts théologiques ou philosophiques aient conféré à la douleur une valeur rédemptrice ou d'épreuve à dépasser.

Il faut attendre le xix^e siècle pour qu'apparaissent deux bouleversements : la découverte du pouvoir anesthésique de l'éther, qui marquera le développement de l'anesthésie, et la découverte du principe actif analgésique de l'opium : la morphine.

Depuis une trentaine d'années, une masse considérable de connaissances sur la neurobiologie de la douleur s'est accumulée, mais ces progrès de la connaissance n'ont pas encore débouché sur de nouvelles méthodes de traitement de la douleur. On attend toujours l'antalgique idéal qui viendrait détrôner les deux antalgiques de référence : la morphine et le déjà centenaire paracétamol.

Pendant longtemps, de nombreux facteurs et idées reçues, philosophico-métaphysiques ou médicales, ont retardé la prise en charge optimale de la douleur. Cependant, la prise de conscience relativement récente de la nécessité de mieux la combattre en utilisant les moyens aujourd'hui disponibles constitue un progrès, car la douleur n'est pas simplement un symptôme : du fait de son intensité ou de sa persistance, c'est un phénomène extrêmement agressif et destructeur pour tout individu.

Pourtant, la nociception (processus physiologique de la douleur) assure une fonction de signal d'alarme en informant l'organisme de la présence d'un désordre susceptible de lui nuire. Il importe donc de contrôler la douleur tout en la considérant comme un élément de surveillance de la progression de la maladie. Cette surveillance permettra de constater l'effet des traitements sur la cause du syndrome douloureux. C'est en effet cette cause qui doit être pour le malade comme pour le médecin l'objectif essentiel de la thérapeutique.

La douleur est par définition un phénomène subjectif, individuel, donc difficilement communicable : son évaluation a longtemps été négligée. Or l'absence de moyens pour évaluer l'intensité de la douleur expose la médecine au risque de la méconnaître, de la sous-estimer ou de la mettre en doute. C'est un phénomène nouveau que d'envisager d'évaluer systématiquement la douleur comme on le ferait pour une autre variable biologique (température, pression artérielle, etc.). Cette pratique permet d'identifier les malades qui présentent une douleur (car beaucoup de malades en proie à la douleur ne se plaignent pas spontanément) et facilite les prises de décision de traitement symptomatique analgésique adapté à l'intensité des effets ressentis.

Diverses croyances ou raisons peuvent conduire les patients à ne pas exprimer leur douleur ou à refuser un traitement antalgique, morphinique en particulier : idée que la douleur est inévitable ou que le traitement doit être réservé aux douleurs intolérables ; crainte que le traitement utilisé « trop tôt » perde de son efficacité (accoutumance) ; crainte des effets secondaires et de la dépendance aux morphiniques ; désir de se montrer vaillant ; volonté de ne pas alarmer les proches... Tous ces facteurs peuvent empêcher la plainte spontanée chez les patients.

Sans surestimer le chemin parcouru depuis les dix dernières années, il est important de signaler le changement des attitudes du public et des médecins. Cela se traduit par la multiplication de formations concernant la douleur (notamment la création d'une[...]