ASSISTANCE MÉDICALE À LA PROCRÉATION (AMP) ou PROCRÉATION MÉDICALEMENT ASSISTÉE (PMA)

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Les causes de faible fertilité sont nombreuses. Les façons de les traiter le sont également. L’assistance médicale à la procréation (A.M.P.), expression préférable à celle plus courante de procréation médicalement assistée (P.M.A.), est relativement récente. La première naissance après fécondation in vitro chez l’homme date de 1978. L’A.M.P. regroupe l’ensemble des techniques qui nécessitent une assistance médicale et biologique pour combattre la stérilité. La stimulation de l’ovulation, l’insémination artificielle et la fécondation in vitro en sont les exemples les plus connus.

Juste avant la fécondation

Photographie : Juste avant la fécondation

Lors de la fécondation, un spermatozoïde adhère à la surface de l'ovocyte. Il va ensuite y pénétrer et perdre son flagelle. Son noyau, qui porte l'information génétique issue de l'homme, va fusionner avec le noyau de l'ovocyte. L'assistance médicale à la procréation cherche à ... 

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Chaque personne comme chaque couple étant unique, il n’y a pas de réponse standardisée à une demande d’aide, et un dialogue personnalisé doit s’instaurer entre le médecin et ses patients. En outre la fécondité est une affaire de couple : les explorations nécessaires à cette assistance doivent être menées parallèlement chez l’un comme chez l’autre des deux partenaires. Enfin, le contexte est ici essentiel et l’âge est un paramètre important dans la construction de l’aide à la procréation. La fécondabilité de la femme augmente de la puberté jusqu’à 25 ans, reste stable jusqu’à 35 ans environ, puis diminue progressivement, chute après 40 ans et s’éteint quelques années avant la ménopause. Chez l’homme, la spermatogenèse se poursuit jusqu’à un âge avancé avec une altération progressive de la qualité des spermatozoïdes, apparemment sans conséquences sur la fécondité.

Les indications de l’assistance médicale à la procréation

La demande d’aide est le plus souvent celle d’un couple qui éprouve de grandes difficultés à avoir un enfant. Cette stérilité, ou cette hypofertilité, peut être due à n’importe quel évènement affectant les gamètes et l’appareil reproductif, chez la femme et chez l’homme. Identifier le ou les dysfonctionnements est essentiel pour tenter de les pallier. Le diagnostic repose sur un ensemble de dosages hormonaux, sur la détermination de l’état physique (nombre et qualité) des gamètes, sur l’état de l’appareil reproducteur chez la femme et chez l’homme. Une stratégie ne pourra être proposée qu’une fois définie la cause probable de la stérilité.

Les stérilités féminines

Les ovocytes produits par les ovaires sont recueillis par les pavillons des trompes et migrent vers la lumière de l’utérus où ils peuvent être fécondés par les spermatozoïdes qui nagent vers eux. Cette double migration peut être contrariée par différents obstacles.

Stérilités tubaires

Dans les stérilités tubaires, l’ovulation se produit mais l’ovocyte ne peut migrer dans les trompes de l’utérus et les spermatozoïdes n’y ont pas accès. Les stérilités tubaires sont aujourd’hui encore l’indication privilégiée de l’A.M.P. Dans la grande majorité des cas, il s’agit de séquelles d’infections tubaires comme les salpingites provoquées par une maladie sexuellement transmissible (gonocoque et/ou chlamydiae). Nombreuses sont les patientes de ce groupe qui présentent des trompes bouchées associées à des adhérences intra-péritonéales recouvrant les ovaires. Ces stérilités tubaires sont définitives. Des lésions tuberculeuses sur les trompes laissent des séquelles qui empêchent toute chirurgie réparatrice. Les stérilités tubaires définitives peuvent également résulter de lésions d’endométriose, de grossesse extra-utérine ayant nécessité l’ablation des trompes, ou bien encore de trompes inutilisables en raison d’une malformation ou de leur absence congénitale. Certaines lésions tubaires sont opérables mais de nombreuses ne le sont pas, soit du fait de l’étendue et de l’importance des lésions, soit du fait de l’inaccessibilité des trompes à la chirurgie. Quelle qu’en soit la cause, une stérilité tubaire définitive ne peut bénéficier que de la fécondation in vitro (F.I.V.) qui contourne l’obstacle physique cause de la stérilité.

À côté des stérilités tubaires définitives, il faut distinguer les stérilités tubaires relatives où une trompe au moins reste ouverte, parfois les deux, mais où les altérations de la paroi tubaire sont telles que la liberté de passage des gamètes ou des embryons est compromise.

Endométriose

L’endométriose représente près de 10 p. 100 des indications de la F.I.V. C’est une pathologie d’origine mal connue, définie par la présence de cellules de l’endomètre (zone qui tapisse l’intérieur de la cavité utérine) en dehors de leur localisation habituelle. Elle peut entraîner une infertilité, soit de façon mécanique quand il existe des noyaux d’endométriose obstructifs sur les trompes ou sur les ovaires qui gênent l’ovulation, soit de façon moins évidente quand des noyaux d’endométriose de petite taille sont situés sur le péritoine.

Anomalies du col de l’utérus

La glaire cervicale produite au niveau du col de l’utérus est nécessaire à la migration des spermatozoïdes. En cas d’absence de glaire ou de glaire insuffisante par absence de col due à une intervention chirurgicale, ou une absence de glandes (due à une électrocoagulation malencontreuse) ou enfin une absence de glaire pour des raisons hormonales, lorsqu’un traitement hormonal simple n’a pas réussi à améliorer cette glaire, il est possible, afin de court-circuiter le passage cervical, d’avoir recours à l’insémination intra-utérine ou à la fécondation in vitro.

Stérilité immunologique

À côté de ces stérilités dues à un obstacle à la migration des gamètes existent des stérilités dues à la production d’anticorps anti-spermatozoïdes, chez la femme comme chez l’homme. Ces anticorps peuvent exister dans la glaire, le sperme ou le sang. Le taux d’anticorps est un reflet de la gravité de l’atteinte immunologique. Ces anticorps peuvent s’opposer au déplacement des spermatozoïdes ou bien contrecarrer l’interaction entre le spermatozoïde et la membrane de l’ovocyte.

Dysovulations

Ce très vaste chapitre comprend toutes les anomalies du cycle menstruel (en durée, fréquence et qualité se traduisant par une irrégularité des cycles, un plateau thermique court). La majorité des troubles de l’ovulation est liée à des anomalies hormonales. En l’absence de causes obstructives identifiées, les troubles de l’ovulation se traitent par des hormones qui pallient la déficience de sécrétion des hormones hypophysaires (gonadostimulines FSH et LH) inductrices de l’ovulation. Il faut mettre à part une affection particulière, le syndrome des ovaires polykystiques où les ovulations sont rares et les taux hormonaux élevés. Dans ces circonstances, les ovaires forment à chaque cycle de trop nombreux follicules et ces follicules sont peu matures. La stimulation médicale de l’ovulation entraîne un risque important d’hyperstimulation et de grossesses multiples. On peut alors propo [...]

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Juste avant la fécondation

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Les différents niveaux du contrôle du cycle menstruel

Les différents niveaux du contrôle du cycle menstruel
Crédits : Encyclopædia Universalis France

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Schéma de la fécondation in vitro

Schéma de la fécondation in vitro
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Prélèvement d’ovocytes par voie vaginale

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Pour citer l’article

René FRYDMAN, « ASSISTANCE MÉDICALE À LA PROCRÉATION (AMP) ou PROCRÉATION MÉDICALEMENT ASSISTÉE (PMA) », Encyclopædia Universalis [en ligne], consulté le 02 décembre 2021. URL : https://www.universalis.fr/encyclopedie/assistance-medicale-a-la-procreation-procreation-medicalement-assistee/