RHUMATOLOGIE

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Thérapeutiques antirhumatismales

Thérapeutiques médicamenteuses

L'éventail des thérapeutiques médicamenteuses utilisées en rhumatologie est très large, allant de la simple aspirine aux biothérapies les plus modernes et aussi les plus coûteuses. Ce qui suit ne saurait concerner que les plus employées de ces thérapeutiques et leurs principes généraux d'utilisation.

Les antalgiques sont utilisés dans la plupart des affections rhumatismales. L'OMS les a classés en quatre niveaux, en fonction de leur efficacité croissante sur les douleurs cancéreuses : le niveau I comprend tous les antalgiques non-opiacés, c'est-à-dire l'aspirine, certains dérivés des AINS et surtout le paracétamol, de beaucoup le plus prescrit d'entre eux car le mieux toléré ; les niveaux II-A, II-B et II-C comprennent respectivement les antalgiques opiacés faibles (codéine, dextropropoxyphène et tramadol) d'utilisation assez courante en rhumatologie, les antalgiques opioïdes mixtes et les antalgiques opioïdes forts (chlorhydrate de morphine par exemple) réservés aux douleurs très intenses résistantes aux autres antalgiques (douleurs cancéreuses comme celles de certaines métastases osseuses ou douleur de sciatique hyperalgique).

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens, l'une des classes thérapeutiques les plus prescrites au monde, voient leur utilisation grevée d'effets indésirables fréquents et potentiellement graves (troubles digestifs et cardiovasculaires en particulier). On estime qu'en France, chaque année, 2 000 à 2 500 sujets meurent de tels effets indésirables graves. Leur prescription doit donc être prudente, tenant compte des facteurs de risque présents chez le malade (antécédent d'ulcère gastro-duodénal, hypertension artérielle, allergies, autres traitements déjà utilisés par le malade tels qu'anticoagulants, diurétiques...). Il est souhaitable que, dans la mesure du possible, les traitements par AINS soient de courte durée et fassent l'objet d'une surveillance rapprochée du patient.

Les corticoïdes sont des anti-inflammatoires stéroïdiens apparentés à la cortisone. Ils ont constitué dans les années 1950 un progrès thérapeutique considérable en rhumatologie. Utilisés par voie générale (orale, rectale, injectable), ils ont été, du fait de leurs propriétés anti-inflammatoires, mais également immunomodulatrices et anti-allergiques, très largement employés dans les maladies inflammatoires chroniques (polyarthrite rhumatoïde, maladies auto-immunes, connectivites, vascularites, pseudopolyarthrite et maladie de Horton,...). Malheureusement leur utilisation est grevée de nombreux effets indésirables (digestifs, infectieux, métaboliques [diabète en particulier], neuropsychiques, osseux [ostéoporose], corticodépendance,....) Comme pour les AINS, indications, contrindications éventuelles, dosages, etc doivent être mûrement pesés, et le traitement doit faire l'objet d'un suivi étroit. Utilisés par voie locale (infiltrations), ils sont indiqués en pathologie juxta-articulaire (bursites, tendinites...), dans les radiculalgies comme les sciatiques discales (infiltrations épidurales), dans les syndromes canalaires (syndrome du canal carpien par exemple), dans les poussées congestives d'arthrose, et, bien entendu, dans certaines localisations des rhumatismes inflammatoires chroniques (arthrites, ténosynovites).

À coté de ces thérapeutiques que l'on pourrait qualifier de base, le traitement des maladies rhumatismales inflammatoires fait appel à de nombreuses autres thérapeutiques : antirhumatismaux d'action lente ou, suivant la terminologie anglo-saxonne, DMARDs (Disease-modifying antirheumatic drugs), immunomodulateurs, utilisés essentiellement dans la polyarthrite rhumatoïde et les connectivites. Parmi les DMARDs, certains, comme les sels d'or, ne sont plus guère employés de nos jours, mais d'autres (antipaludéens de synthèse, sulfalazine...) gardent un réel intérêt, surtout dans les formes débutantes ou peu évolutives de polyarthrite rhumatoïde auxquelles il faut rattacher les formes indifférenciées de rhumatismes inflammatoires toujours susceptibles d'évoluer à plus ou moins long terme vers une polyarthrite rhumatoïde typique.

Thérapeutiques non médicamenteuses

La chirurgie orthopédique a pris une place de plus en plus importante dans le traitement des rhumatismes, même si certaines interventions qui ont été beaucoup pratiquées jusqu'à une période récente ont été peu à peu abandonnées au profit des thérapeutiques modernes.

Ainsi en est il, dans la polyarthrite rhumatoïde, des synovectomies chirurgicales qui avaient pour but de limiter les phénomènes de destruction articulaire par le pannus synovial comme il en avait été des synoviorthèses par isotopes radioactifs ou à l'hexatrione. Il en est de même des interventions conservatrices comme les ostéotomies de varisation ou les butées cotyloïdiennes dans les coxarthroses sur dysplasie coxo-fémorale subluxante et les ostéotomies de réaxation dans les gonarthroses sur déviation axiale du genou. Ces interventions conservatrices gardent cependant quelques indications chez les sujets jeunes ayant une dysplasie susceptible d'évoluer vers une coxarthrose ou une coxarthrose débutante sur dysplasie. Elles peuvent aussi être indiquées en cas de gonarthrose sur genu varum ou genu valgum car elles permettent de retarder de quelque 12 ans la mise en place d'une prothèse du genou.

L'admirable saga des prothèses articulaires de remplacement a commencé timidement en 1947 avec la réalisation par les frères Judet d'une prothèse en acrylique de la tête fémorale. Les progrès successifs ont abouti à la mise au point par John Charnley, au Royaume-Uni, de prothèses totales de hanche (PTH) dont les caractéristiques, si l'on excepte des modifications mineures, sont depuis lors restées quasi inchangées. Les résultats des prothèses de hanche actuelles sont remarquables sur le plan fonctionnel. Les risques de thrombose veineuse et d'infection de la prothèse sont maintenant bien maîtrisés. Les descellements et les ostéolyses liées à la destruction de l'os de support (fémur ou os iliaque) constituent un risque préoccupant mais heureusement trés rare.

À coté des prothèses de hanche, les prothèses du genou font aujourd'hui, avec le recul du temps, la preuve de leur remarquable efficacité, de leur longévite et de leur tolérance. D'autres prothèses comme celles du coude, du poignet et de la main (os du carpe, trapézo-métacarpienne, métacarpo-phalangiennes et interphalangiennes), de la cheville et du pied, encore que d'utilisation moins fréquente, donnent régulièrement satisfaction au patient sous réserve que l'indication ait été bien portée et [...]

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Écrit par :

  • : médecin, ancien directeur de recherche à l'Institut national de la santé et de la recherche médicale

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Pour citer l’article

André-Paul PELTIER, « RHUMATOLOGIE », Encyclopædia Universalis [en ligne], consulté le 25 novembre 2021. URL : https://www.universalis.fr/encyclopedie/rhumatologie/