GOUTTE MALADIE

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Traitement

Le traitement de la goutte a pour but de guérir les accès aussi vite que possible, et de réduire les dépôts uratiques.

Le traitement de l'accès goutteux

Il faut agir le plus rapidement possible, avec une dose suffisamment forte de la médication choisie et modifier cette dose dans les jours suivants en fonction des résultats obtenus.

La colchicine, le plus ancien médicament connu des accès goutteux, en a habituellement raison en quelques jours. Cependant, son action est parfois insuffisante ; et surtout la diarrhée qu'elle provoque régulièrement aux doses nécessaires (3 à 4 mg par voie buccale le premier jour) est quelquefois si importante qu'on doit l'abandonner avant que l'accès goutteux ne soit maîtrisé.

La phénylbutazone est d'activité supérieure. Mais c'est un médicament non exempt de danger. C'est pourquoi beaucoup d'auteurs conseillent de la réserver aux accès goutteux résistant à la colchicine, et en l'absence de certaines contre-indications dont l'ulcère de l'estomac est la principale.

L'indométacine a souvent aussi un bon effet et il en est de même d'autres anti-inflammatoires non stéroïdiens : propioniques, diclofénac, etc.

L'emploi judicieux de ces divers médicaments permet presque toujours de guérir un accès goutteux en quelques jours. Les dérivés de la cortisone sont à éviter.

Le traitement de fond

Le traitement de fond a pour but de diminuer la fréquence des accès goutteux et de lutter contre les dépôts d'urate, par le régime, la colchicothérapie continue et surtout les hypo-uricémiants.

Le régime antigoutteux, qui est dépourvu de boissons alcoolisées, d'aliments riches en précurseurs de l'acide urique (abats, bouillon de viande...), pauvre en matières grasses, et hypocalorique en cas d'obésité, peut diminuer la fréquence des accès et le taux de l'uricémie. Chez quelques sujets dont l'hyperuricémie est peu marquée, il suffit à faire disparaître la goutte. Chez la plupart des patients, il n'y parvient pas, car la majorité des goutteux ont une uricémie supérieure à 80 mg/l, alors que le régime n'entraîne habituellement qu'une chute uricémique de l'ordre de 10 mg/l, ce qui est insuffisant pour ramener l'uricémie à la normale.

Une petite dose de colchicine (1 mg habituellement), prise tous les jours, ne donne généralement pas de diarrhée et diminue la fréquence et l'intensité des crises. Cette colchicothérapie continue, préventive des accès, peut être poursuivie sans inconvénient pendant des années. Malheureusement, la colchicine ne modifie pas le taux de l'uricémie et ne résout donc pas le problème posé par les dépôts d'urate. C'est pourquoi la colchicothérapie continue est utilisée seulement en association avec des hypo-uricémiants.

On dispose aujourd'hui de médications hypo-urucémiantes capables de ramener l'uricémie de la plupart des goutteux à moins de 60 mg/l. Quand ce résultat est atteint et maintenu, le cours de la goutte est transformé. Il ne se produit plus de dépôts d'urate, et ceux qui existaient se résolvent peu à peu. En conséquence, les tophus cessent de se développer ; au bout de quelques mois, ils diminuent de volume et peuvent à la longue disparaître complètement. Les raideurs douloureuses intercritiques, en relation avec l'infiltration uratique des jointures, s'atténuent ; finalement, les articulations atteintes retrouvent souplesse et indolence, à condition qu'elles n'aient pas été trop détériorées par les dépôts d'urate. Au bout d'un temps variable selon les cas (quelques mois, un an ou davantage) les crises s'espacent, puis cessent de se produire.

Tous les hypo-uricémiants ont malheureusement un inconvénient commun : au début du traitement ils déclenchent assez souvent des accès goutteux. Avant de diminuer de fréquence, puis de disparaître, les crises peuvent être, au contraire, pendant des mois, plus fréquentes, bien que l'uricémie soit redevenue normale. Cela s'observe surtout dans les gouttes avec tophus. Il est très probable que ces crises s'expliquent par la désagrégation des dépôts d'urate sous l'effet de la chute uricémique ; en effet, celle-ci est de nature à libérer des cristaux d'urate de sodium générateurs d'inflammation locale. Dans le dessein de réduire autant que possible la fréquence des accès goutteux au début du traitement hypo-uricémiant, il convient d’y associer systématiquement l'administration d'une petite dose quotidienne de colchicine (1 mg habituellement), autant de temps qu'il est nécessaire, souvent pendant au moins six mois.

Les médications hypo-uricémiantes se divisent en uricosuriques et en inhibiteurs de la synthèse de l'acide urique.

Les uricosuriques abaissent l'uricémie en augmentant l'élimination urinaire de l'acide urique. Cette hyperuricurie comporte un risque de précipitations d'acide urique à l'intérieur des voies urinaires, et par conséquent de coliques néphrétiques ; ce risque est assez élevé en cas de goutte avec lithiase rénale. Cette affection contre-indique donc l'emploi des uricosuriques. Au contraire, en l'absence de lithiase rénale, le risque de coliques néphrétiques est faible, moyennant certaines précautions. Les uricosuriques les plus anciennement utilisés sont le probénécide et la sulfinpyrazone. La benziodarone, de découverte plus récente, a une activité hypo-uricémiante nettement plus forte. Elle a causé, très rarement d'ailleurs, des troubles thyroïdiens dus à l'iode qu'elle contient, et c'est pourquoi elle est aujourd'hui habituellement remplacée par la benzbromarone (où le brome remplace l'iode) qui est d'activité égale.

Les inhibiteurs de l'uricosynthèse abaissent l'uricémie en diminuant la formation de l'acide urique. L'acide orotique est d'activité modeste. En revanche, l'allopurinol, inhibiteur purinique de la xanthine oxydase, est une médication hypo-uricémiante très puissante qui n'est pas contre-indiquée en cas de lithiase rénale, et qui conserve son efficacité en cas d'insuffisance rénale ; il est habituellement bien toléré : mais il importe de déceler d'éventuels effets secondaires (troubles digestifs éruptions cutanées) qui doivent faire craindre le risque d'hypersensibilité au médicament. C'est l'hypo-uricémiant de beaucoup le plus utilisé, mais on prescrit aussi un de ses dérivés : le thiopurinol et, depuis peu, le febuxostat, qui est un inhibiteur non purinique de la xanthine oxydase. Les essais d'uricases sont assez prometteurs.

En somme, grâce aux hypo-uricémiants, la goutte finit par guérir, mais cette guérison ne se maintient qu'à condition de poursuivre indéfiniment le traitement. S'il est interrompu, l'uricémie remonte rapidement à son taux antérieur, et le cours de la goutte reprend. C'est pourquoi il est indispensable que le goutteux continue de prendre des hypo-uricémiants sa vie durant, exactement comme certains diabétiques sont obligés de recourir toute leur vie à l'insuline ou à d'autres médicaments antidiabétiques. Comme un traitement hypo-uricémiant bien conduit guérit la goutte, [...]

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Pour citer l’article

Antoine RYCKEWAERT, « GOUTTE MALADIE », Encyclopædia Universalis [en ligne], consulté le 01 décembre 2021. URL : https://www.universalis.fr/encyclopedie/maladie-goutte/