CARDIOLOGIE

Interventions sur les coronaires

C'est en 1978 que Gruentzig, en Suisse, a eu le mérite de proposer la dilatation coronaire par ballonnet gonflabe comme alternative à la chirurgie de pontage. Mais rapidement des complications (resténose) ont montré la limite de la méthode. Quelques années plus tard, en 1986, Sigwart à Lausanne et Puel à Toulouse montraient que l'implantation d'une armature métallique (stent) maintenant l'artère ouverte après le retrait du ballonnet réduisait le risque d'échec avec un bénéfice supplémentaire lorsque le stent était recouvert d'une substance antimétabolique. Progressivement, la dilatation avec stent, nu ou couvert, permit d'éviter ou de retarder un nombre croissant de pontages coronaires et la méthode s'est étendue au traitement des lésions athéromateuses des artères des membres inférieurs ainsi que des carotides. C'est dans le cadre des syndromes coronaires aigus ST+, c'est-à-dire dans le cadre de l'infarctus du myocarde, que le progrès fut le plus spectaculaire. Déjà la constatation du rôle primordial joué par la thrombose, suggéré par les travaux de Lenègre et Himbert, avait ouvert la voie à la revascularisation médicamenteuse par thrombolyse avec des résultats appréciables par rapport au traitement classique. Mais les échecs de la thrombolyse, les revascularisations incomplètes et les récidives d'infarctus par réocclusion secondaire montraient les limites de la technique et ouvraient la voie à la revascularisation instrumentale. En traitant, avant la sixième heure de l'infarctus, l'occlusion coronaire et la plaque instable, la dilatation coronaire avec ou sans stent limitait la taille de la nécrose avec ses conséquences sur la fonction cardiaque et réduisait les complications de l'infarctus au point qu'elles ont pratiquement disparu de sa phase initiale et que la durée d'hospitalisation pour infarctus est aujourd'hui réduite à quelques jours. Le succès de la dilatation-stenting ne serait pas ce qu'il est sans le développement de la recherche pharmaceutique dans le domaine des antiagrégants plaquettaires : qu'il s'agisse des antiagrégants administrés par voie intraveineuse ou orale, ils sont rapidement apparus indispensables pour prévenir le risque de thrombose aiguë coronaire, au site de la plaque dilatée ou surtout du stent, faisant perdre tout le bénéfice de la revascularisation. La flambée des indications de dilatation coronaire pour insuffisance coronaire aiguë ou chronique, en favorisant l'émergence de la cardiologie interventionnelle comme nouvelle discipline de la cardiologie médicale, allait-elle condamner au chômage les chirurgiens cardiaques ? Il n'en a rien été et, de la même façon, l'application de la cardiologie interventionnelle au traitement des rétrécissements mitraux et de certaines cardiopathies congénitales – sténose valvulaire pulmonaire, fermeture d'une communication interauriculaire – n'a pas réduit de façon significative la nécessité de faire appel aux chirurgiens.

Techniques d'ablation pour troubles du rythme

La révolution de la cardiologie interventionnelle ne s'est pas limitée à la maladie coronaire et à quelques autres cardiopathies. Son application en rythmologie est tout aussi spectaculaire. Dans les années 1970-1980, quelques pionniers, comme Guiraudon à Paris puis au Canada et Ménasché à Paris, avaient eu quelques succès intéressants, au prix de lourdes interventions chirurgicales. Cette chirurgie rythmique a aujourd'hui presque complètement disparu au profit des techniques d'ablation.

Ces techniques sont nées par hasard, à la Salpétrière, à la suite[...]