SANTÉÉconomie de la santé

L'économie de la santé peut être considérée comme un domaine appliqué de la science économique générale. Elle emprunte ses concepts théoriques de référence à quatre principaux domaines : l'économie de l'assurance, l'économie industrielle, l'économie du travail et l'économie publique, auxquels il faut ajouter l'économie du développement pour les travaux concernant la santé dans les pays du Tiers Monde (dont le cas ne sera toutefois pas spécifiquement abordé dans la suite de cet article). À partir des années 1960, l'économie de la santé s'est progressivement constituée en sous-discipline scientifique, dotée d'un important degré d'autonomie. Elle a ses spécialistes, regroupés dans l'Association internationale d'économie de la santé (I.H.E.A.), ses congrès et ses revues propres (notamment le Journal of Health Economics et Health Economics). Elle entretient un dialogue systématique avec les autres domaines de la science économique, d'une part, et les différentes disciplines (biologie, clinique, épidémiologie, sciences humaines et sociales) qui s'intéressent à la santé des individus et des populations, d'autre part. Avec un succès divers, et parfois mitigé, selon les pays et selon les moments, les résultats de ses recherches exercent une influence sur les décisions en matière de politiques de santé publique et de réformes de l'organisation des systèmes de santé et d'assurance-maladie, ainsi que sur les comportements, voire la culture, des professionnels (médicaux ou non) qui interviennent dans ces systèmes.

L'économie de la santé au service de la maîtrise des dépenses de santé

Le développement de l'économie de la santé est étroitement lié aux deux phénomènes majeurs qui ont caractérisé l'évolution de la protection sociale et des systèmes de santé dans les pays développés depuis la Seconde Guerre mondiale. Dans l'ensemble de ces pays, la dépense totale de santé (DTS) a, jusqu'à la fin du xx^e siècle, connu un rythme de croissance supérieur à celui de l'ensemble de la richesse nationale, et a donc mécaniquement tendu à représenter une part toujours plus importante du produit intérieur brut. À l'heure actuelle, la moitié environ des pays de l'O.C.D.E., dont la France, consacrent à la santé entre 3 000 et 4 500 dollars par habitant. En 2011, la DTS, mesure standardisée élaborée par l'O.C.D.E. pour permettre les comparaisons internationales, s'élevait en France à 235,6 milliards d'euros, soit 11,6 p. 100 du produit intérieur brut (P.I.B.), derrière les États-Unis et les Pays-Bas qui y consacrent respectivement 17,7 p. 100 et 11,9 p. 100 mais devant l'Allemagne (11,3 p. 100) et le Canada (11,2 p. 100). Cette demande de biens et services médicaux, en expansion continue, a pour l'essentiel été financée au travers de mécanismes collectifs de prélèvements obligatoires, fondés selon les pays sur l'impôt ou sur des cotisations sociales pour les différentes catégories socioprofessionnelles. La part des financements « publics » dans le total des dépenses de santé était en 2011 de 72 p. 100 en moyenne dans l'O.C.D.E., cette proportion étant supérieure à 50 p. 100 dans tous les pays membres à l'exception du Chili, du Mexique et des États-Unis. Les politiques de santé se trouvent confrontées à une tension contradictoire entre, d'une part, augmenter les dépenses pour répondre aux besoins croissants de soins efficaces de la population, d'autre part les réduire pour limiter les prélèvements obligatoires sur les revenus qui pèsent sur les déficits publics. Depuis le milieu des années 1970, tous les gouvernements des pays développés ont donc engagé des politiques de « maîtrise des dépenses de santé ». Si la croissance de ces dépenses est restée supérieure à celle des revenus, caractéristique d'ailleurs partagée avec d'autres postes de consommation comme le logement, son rythme s'est nettement ralenti depuis le début du nouveau siècle et ne présente plus de caractère « explosif » (4,2 p. 100 en moyenne pour les pays membres de l'O.C.D.E. entre 2000 et 2009, 2,1 p. 100 pour la France, soit une réduction de plus de moitié par rapport à la décennie précédente). À la suite à la crise économique mondiale, les dépenses ont connu une quasi-stagnation en 2010-2011 (0,2 p. 100 dans l'O.C.D.E., 0,7 p. 100 en France), un tiers des pays membres de l'O.C.D.E. présentant même une baisse absolue du niveau des dépenses : la crise ajoute en effet aux problèmes structurels de déficit des systèmes d'assurance-maladie ceux qui sont liés à la conjoncture et à la baisse des recettes qui en résultent. Ainsi, en France, la dette cumulée du régime général de la Sécurité sociale, dont plus de la moitié est imputable à sa branche maladie, pesait à la fin de 2013 pour 160 milliards d'euros dans le déficit public.

En s'appuyant techniquement sur la mise en place de comptes satellites dans les systèmes de comptabilité nationale (comptes nationaux de la santé) qui synthétisent l'ensemble des données statistiques relatives à la consommation de soins et à son financement, une première contribution empirique de l'économie de la santé a été d'identifier les principaux facteurs responsables de la croissance de ces dépenses et de suggérer les mesures susceptibles d'endiguer l'écart déficitaire entre dépenses et recettes.

Les facteurs responsables de la croissance des dépenses de santé

La démographie a un double effet sur les dépenses de santé : un effet mécanique au travers de l'augmentation de la taille de la population, d'une part, et un effet lié à la déformation de sa structure par âge, d'autre part, le vieillissement augmentant logiquement la part de la population nécessitant des soins et les habitudes culturelles de consommation de soins ayant tendance à augmenter d'une génération à l'autre. Pour l'instant, l'impact total de ces deux effets est néanmoins limité : dans le cas français, il expliquerait une hausse de 1 p. 100 par an de la DTS depuis les années 1960, le vieillissement intervenant pour un peu moins de la moitié de cet accroissement depuis les années 2000. Les conséquences à long terme de l'allongement de l'espérance de vie demeurent incertaines et débattues, car la dépense de santé tend à se concentrer au cours de la dernière année de vie : selon certains experts, que celle-ci intervienne à 65 ou 85 ans n'aurait donc qu'un impact limité. Cependant, la diminution du ratio population active/population âgée créera inévitablement des difficultés pour la pérennité future du financeme [...]

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