SIDA (syndrome immuno-déficitaire acquis)

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Prise en charge thérapeutique

Elle comporte plusieurs aspects complémentaires.

Le traitement des infections opportunistes et des tumeurs

Les infections opportunistes une fois diagnostiquées doivent être traitées selon les possibilités antibiotiques, antivirales, antiparasitaires ou antimycosiques dont on dispose. Certaines de ces pathologies opportunistes sont curables, d'autres insuffisamment ou pas du tout. Le plus souvent, chaque infection opportuniste traitée ne peut être complètement soignée en l'absence d'immunité. Aussi est-il nécessaire d'instituer à leur encontre un traitement dit d'entretien, à dose plus faible si possible. Cela alourdit donc les traitements en termes de quantité mais aussi de tolérance.

La connaissance de la fréquence de certaines infections opportunistes peut, à partir d'un certain seuil d'immunodépression, faire envisager une thérapeutique prophylactique pour les prévenir. Actuellement, la pneumocystose, la toxoplasmose, les salmonelloses et l'isosporose sont enrayées grâce à la prise de cotrimoxazole (Bactrim⌖) de façon permanente. Cette prévention existe également pour les mycobactéries atypiques, et est envisagée pour d'autres infections. Les traitements curatifs ou prophylactiques ont amélioré considérablement la survie et la qualité de vie des malades sidéens.

Le traitement des tumeurs se révèle d'une efficacité encore insuffisante :

– le sarcome de Kaposi peut être traité par radiothérapie locale lorsqu'il est limité. Sinon, on recourt à la chimiothérapie, dont l'importance varie avec l'intensité des localisations et leur évolutivité ;

– les lymphomes relèvent d'une chimiothérapie comparable à celle de tout lymphome pour les localisations extracrâniennes.

La prise en charge symptomatique de toutes les manifestations observées

Il s'agit du traitement des infections non opportunistes émaillant l'évolution de l'infection : manifestations neurologiques et psychiatriques, diarrhées ne cédant pas au traitement de l'agent infectieux responsable, manifestations dermatologiques, etc.

Une prise en charge nutritionnelle, si possible précoce, est essentielle ; elle est nécessaire pour éviter une perte de poids aggravant un équilibre toujours précaire : conseils diététiques, apports nutritifs, vitaminiques.

La douleur doit également être prise en charge, surtout lors de la période terminale, au moyen d'antalgiques majeurs, morphiniques en particulier.

La prise en charge psychologique est fondamentale chez ces sujets inquiets, souvent culpabilisés, découragés, accumulant les problèmes matériels, relationnels, personnels. Le maintien d'une volonté de se battre contre la maladie est tout au long de l'infection un élément primordial de succès.

La thérapeutique antirétrovirale

Elle est évidemment le moyen logique, majeur, qui s'impose pour les traitements futurs. Les possibilités théoriques de lutte contre le virus sont multiples puisqu'à chaque étape de son développement on peut imaginer des moyens de le combattre : inhibition de sa fixation sur les cellules cibles, inhibition de pénétration, inhibition de la transcriptase inverse, inhibition de la synthèse des protéines nécessaires pour refaire de nouvelles particules de virus, blocage de l'entrée du virus dans la cellule (méthode thérapeutique récemment introduite en 2007 avec le raltégravir).

Sida : thérapies rétrovirales en pays pauvres

Dessin : Sida : thérapies rétrovirales en pays pauvres

Graphique illustrant la progression du nombre des malades du sida bénéficiant d'une thérapie antirétrovirale dans les pays pauvres et émergents, réunis par grandes régions (source : O.M.S., Onusida, Unicef, « Vers un accès universel : étendre les interventions prioritaires liées au... 

Crédits : Encyclopædia Universalis France

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On a d'abord utilisé des médicaments agissant comme anti-transcriptase inverse. L'azidothymidine (AZT) a été la première. Elle a été suivie par d'autres : la didesoxyinosine DDI, la didesoxycytidine DDC, la stavudine D4T et la thiacydine 3TC. Depuis, sont nées les antiprotéases : saquinavir, ritonavir, indinavir. D'autres substances ont été testées : nouvelles anti-transcriptases inverses, nouvelles antiprotéases à action plus puissante encore (nelfinavir, par exemple) inhibiteurs d'attachement aux récepteurs, substances antisens agissant directement sur la synthèse de l'acide nucléique du virus. Les premiers essais de nouveaux médicaments, les inhibiteurs d'intégrase, ont marqué l'année 2008. Ils vont s'attaquer à l'enzyme (intégrase) qui facilite l'absorption des particules virales par les membranes cellulaires, et ainsi ouvre la porte à l'infection des cellules sur lesquelles le virus s'est attaché.

Plusieurs points sont à souligner à propos de ces traitements :

– Le but du traitement est d'obtenir une inhibition complète et définitive de la multiplication du virus. On n'y parvient pas encore malgré des progrès certains. Une des difficultés réside dans le fait que le virus est capable de devenir résistant aux substances qui lui sont présentées : résistance à l'AZT au bout de quelques mois de traitement, entraînant une rechute. C'est pour répondre à ces insuffisances qu'après les essais de la monothérapie (AZT seule, DDI seule, etc.), on a pratiqué des associations médicamenteuses qui se sont montrées très efficaces : bithérapie AZT+DDI ; AZT+DDC ; AZT+3TC... et, finalement, trithérapie (AZT+DDI+antiprotéase, AZT+2 antiprotéases, etc.), voire quadrithérapie. Seuls des essais rigoureusement menés peuvent montrer à la fois l'efficacité antivirale, la protection contre l'apparition du virus résistant et une tolérance satisfaisante, pour le malade, de ces associations médicamenteuses actuelles ou futures.

– Le traitement antiviral doit être à l'évidence précoce, avant que la multiplication du virus n'ait entraîné trop de dégâts irréversibles. Aujourd'hui, une charge virale élevée, même modérément (> 10 000 copies/ml), est une indication pour entreprendre une bi- ou trithérapie. On constate que les effets de ces associations se manifestent par une nette amélioration clinique des malades traités, par une diminution de leur charge virale dans la majorité des cas, et pour une grande partie d'entre eux, par une remontée de leurs lymphocytes CD4. Une récupération de leur capacité immunitaire peut même être envisagée.

D'autres approches thérapeutiques peuvent consolider cette amélioration. Ce sont des traitements immunostimulants visant à maintenir les capacités immunitaires du patient, inhibiteurs de réactions néfastes développées par le sujet infecté dans le conflit immunitaire qui l'oppose au virus : utilisation de cytokines, par exemple (interleukine 2).

Le vaccin

Il reste à surmonter encore de nombreuses difficultés avant l'obtention d'une préparation vaccinale. La multiplicité des aspects du virus, sa grande variabilité, par exemple, rendent difficile la mise au point d'un constituant antigénique commun dénominateur efficace. Toutefois des progrès en ce domaine sont constatés régulièrement.

La prise en charge socioéconomique

Les multiples aspects thérapeutiques de cette prise en charge se doublent d'une prise en charge sociale et économique importante. Pour maintenir au mieux et le plus longtemps possible dans une vie sociale active les malades du sida, de nombreuses [...]

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Le sida en Afrique, 1998

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Cellule infectée par le sida

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Sida : thérapies rétrovirales en pays pauvres

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  • : praticien hospitalier, chef de service en maladies infectieuses, professeur des Universités, médecin des hôpitaux
  • : directeur de recherche émérite
  • : docteur en économie de la santé, coordinateur de l'unité d'information stratégique au département sida de l'O.M.S.

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Pour citer l’article

François BRICAIRE, Patrice PINELL, Yves SOUTEYRAND, « SIDA (syndrome immuno-déficitaire acquis) », Encyclopædia Universalis [en ligne], consulté le 26 novembre 2021. URL : https://www.universalis.fr/encyclopedie/sida/