ÉPILEPSIE

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Traitement

La survenue inopinée de crises et le risque imprévisible d'accident expliquent le retentissement de l'épilepsie sur la vie psycho-affective et l'activité sociale, même si Jules César ou Dostoïevski sont des exemples a contrario.

Jusqu'au xixe siècle, des plantes, telles que le gaillet blanc, étaient prescrites comme remède. Avec le développement de l'industrie chimique, on utilisera successivement le bromure de potassium, puissant sédatif, puis les barbituriques, ensuite la phénytoïne (1937), dont la mise au point expérimentale a ouvert la voie à la pharmacologie moderne ; enfin dans les années 1960, la carbamazépine et le valproate de sodium.

Antiépileptiques

Les antiépileptiques actuels (AE), en nombre croissant, sont de mieux en mieux adaptés aux facteurs impliqués dans l'épileptogenèse (principalement renforcement de l'action du GABA via son métabolisme ou ses récepteurs, ou du rôle des canaux ioniques, principalement les canaux sodiques), mais ils le sont encore insuffisamment pour un ciblage vraiment spécifique.

En pratique courante, pour le moment, le choix du médicament repose sur la variété clinique des crises : pour s'en tenir aux « anciens » AE, le valproate de sodium est prescrit dans les crises généralisées, la carbamazépine dans les crises partielles, du moins en première intention ; en cas d'échec, un autre AE lui est substitué ou ajouté (bithérapie) ; quant au « petit mal », il requiert un médicament tout à fait spécifique, comme l'éthosuximide, qui agit sur des canaux calciques particuliers de type T.

Le choix doit tenir également compte, d'une part, des effets secondaires délétères du médicament, tels le risque tératogène ou la répercussion négative sur le psychisme et la vigilance, qui ne sont pas identiques pour tous les AE ; d'autre part, des interactions médicamenteuses : c'était le cas des AE des premières générations (à l'exclusion du valproate) vis-à-vis de la pilule contraceptive dont ils réduisaient voire annulaient l'effet.

Un autre écueil est le développement d'une résistance au(x) médicament(s) – pharmacorésistance – qui, dans certaines pathologies, atteindraient 30 p. 100 des cas ; celle-ci pourrait être due à la surexpression dans certaines conditions d'une ou de plusieurs protéines dites de trafic membranaire, situées dans l'endothélium des petits vaisseaux cérébraux mais aussi dans les astrocytes ; elles assurent physiologiquement la défense de la cellule et l'exfiltration hors de celle-ci de substances toxiques ou médicamenteuses ; leur excès va croissant au cours du traitement, en particulier dans les dysplasies corticales, la sclérose hippocampique, les tumeurs gliales de bas grade : ainsi le renforcement de la barrière hémato-encéphalique entrave-t-il la pénétration du médicament dans le tissu cérébral. Mais tous les AE ne sont pas concernés de façon identique et ce fait associé au polymorphisme génétique de la protéine explique les variations individuelles de la résistance au traitement.

Chez l'enfant, l'opportunité d'un traitement se discute dans les formes bénignes et dans la mesure où les médicaments auraient un effet nocif sur l'apprentissage scolaire ; cependant les décharges pathologiques à l'EEG persistant entre les crises auraient une action défavorable sur la cognition. Quant au tout-petit, les médicaments sont d'efficacité incertaine et peuvent avoir un effet délétère sur le développement cérébral – d'autant qu'à ce stade de la maturation, le GABA a une action excitatrice.

Le régime alimentaire cétogène

Un régime alimentaire cétogène a été proposé dans les épilepsies rebelles au traitement médicamenteux. Il repose sur un apport lipidique de 3 à 4 fois supérieur à celui des glucides et des protides, d'où la difficulté de sa mise en œuvre et la nécessité d'une surveillance attentive, en raison du risque de complications métaboliques ; son mode d'action pourrait être dû à l'augmentation de synthèse du GABA par majoration de l'activité du cycle tricarboxylique.

La chirurgie

En dehors des cas de lésion expansive, la chirurgie est réservée aux épilepsies pharmacorésistantes. L'intervention la plus pratiquée est la corticectomie sélective, mais elle nécessite de lourdes investigations complémentaires pour reconnaître avec précision le foyer, autrement dit la zone [...]

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Crise tonico-clonique : enregistrement polygraphique

Crise tonico-clonique : enregistrement polygraphique
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Crise tonico-clonique : enregistrement électro-encéphalographique

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Écrit par :

  • : professeur de neurophysiologie clinique à la faculté de médecine de Marseille
  • : chef de service honoraire de neurologie à la fondation ophtalmologique Adolphe-de-Rothschild

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Pour citer l’article

Henri GASTAUT, François MIKOL, « ÉPILEPSIE », Encyclopædia Universalis [en ligne], consulté le 22 juin 2022. URL : https://www.universalis.fr/encyclopedie/epilepsie/