TROUBLES SCHIZOPHRÉNIQUES

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Dans le langage courant, le mot « schizophrénie » est souvent utilisé d’une façon erronée par rapport à son sens médical. Dans la vie quotidienne, il fait ainsi souvent référence à la notion floue de « dédoublement de la personnalité » et est employé pour souligner l’ambivalence d’une situation ou d’une personne. De même, en langage familier – abrégé en « schizo » –, il peut servir, de façon extensive, à décrire des personnes atteintes de maladies psychiatriques graves, parfois avec une idée de dangerosité. Cette polysémie obscurcit la représentation de cette maladie psychiatrique, parmi les plus invalidantes, qu’il convient de définir.

Aspect historique

Le terme « schizophrénie » a été forgé, sur le grec schizen (« fendre ») et phren (« âme, esprit »), par le psychiatre suisse Eugen Bleuler pour désigner une entité pathologique. Il l’utilise pour la première fois en 1911 lorsqu’il présente son traité intitulé : Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien. Cet auteur reprend notamment les observations cliniques d’un psychiatre allemand, Emil Kraepelin qui, en les systématisant, avait proposé dès 1896 cette notion de dementia praecox (« démence précoce »).

Par sa construction, le mot « schizophrénie » souligne une caractéristique centrale du trouble : la présence d’une scission (Spaltung) ou dissociation du fonctionnement psychique, véritable dislocation de la pensée, de l’affectivité, de la vie relationnelle et de l’appréhension du réel. Le terme a été conservé, dans la majorité des langues, sauf en japonais, pour désigner cette maladie.

L’hétérogénéité de cette maladie, qui peut prendre des formes cliniques très diverses – hébéphrénie, catatonie ou encore forme paranoïde – caractérisées par Kraepelin, justifie la notion de « groupe des schizophrénies ». Si cette expression n’est plus utilisée, différents sous-types de cette maladie ont été décrits, correspondant aux principales formes cliniques définies dans les classifications internationales (la Classification internationale des maladies de l’Organisation mondiale pour la santé et le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux de l’American Psychiatric Association). Les « troubles schizophréniques » sont regroupés avec les « autres troubles psychotiques », au sein des « psychoses délirantes chroniques ». Il faut noter qu’historiquement, jusqu’à la fin du xxe siècle, la classification d’usage française opposait schizophrénie et délires chroniques (dont les délires paranoïaques).

Épidémiologie de la schizophrénie

En moyenne, 0,7 p. 100 de la population souffre de schizophrénie, soit 250 000 à 450 000 personnes atteintes en France. L’incidence se situerait entre 1,5 et 2 pour 10 000, ce qui représente près de 90 000 nouveaux cas par an en Europe. Les hommes sont plus souvent touchés que les femmes (ratio de 1,4) et la maladie apparaît en général plus précocement au sein de la population masculine, particulièrement représentée chez les patients jeunes, avec les moins bons pronostics.

L’incidence de la maladie est plus élevée en milieu urbain qu’en milieu rural. Cette différence pourrait être liée au stress associé au lieu de vie, mais aussi à des conséquences de la pollution, ces hypothèses restant à confirmer.

L’Organisation mondiale de la santé (OMS) classe cette maladie parmi les dix pathologies les plus invalidantes, du fait de ses conséquences fonctionnelles graves.

Clinique de la schizophrénie

Les signes cliniques de la maladie sont principalement répartis en trois grandes dimensions symptomatiques : les symptômes dits « positifs » (qui ne sont pas observés chez les personnes en bonne santé) ; les symptômes dits « négatifs » (qui marquent un affaiblissement de capacités psychologiques normalement présentes) ; les symptômes dits « de désorganisation ». Ces signes sont plus ou moins associés et intriqués, en fonction des personnes atteintes et de l’évolution de leur maladie.

Symptômes positifs

Il s’agit de manifestations cliniques correspondant à une transformation ou à une distorsion de la réalité par rapport au fonctionnement normal. Ces symptômes positifs comprennent les hallucinations et les idées délirantes.

Les hallucinations sont des perceptions sans objet réel, qui peuvent concerner les différents sens (audition, vision, goût, odorat, cénesthésie). Les hallucinations auditives sont les plus fréquentes dans la schizophrénie. Le sujet perçoit une ou plusieurs voix, familières ou inconnues, parfois agréables, mais plus fréquemment menaçantes, voire insultantes. Leur volume sonore est variable. Parfois, elles conversent entre elles ou commentent les actes et les pensées, voire donnent des ordres au sujet, parfois elles se limitent à de simples sons ou à des musiques.

Les hallucinations visuelles sont très variées tant en qui concerne le caractère des objets (ou personnes) perçus que les formes et les couleurs. Ces scènes, qui sont rarement construites, sont le plus fréquemment associées à d’autres types d’hallucinations.

Les hallucinations olfactives et gustatives sont plus rares. Il s’agit de perceptions d’odeurs ou de goûts souvent désagréables, parfois associées à des idées de persécution et d’empoisonnement.

Les hallucinations cénesthésiques ou corporelles sont des perturbations des sensations corporelles. On retrouve, par exemple, des sensations de brûlure, de décharge électrique, d’ondes, de picotement ou l’impression d’être touché ou frôlé par quelqu’un d’autre. Elles peuvent concerner toutes les parties du corps, et notamment les organes sexuels. Parfois, le patient ressent une impression de mouvement d’une partie de son corps.

Les hallucinations psychiques, elles, sont de « fausses hallucinations » en ce qu’il s’agit de voies intérieures non sensorialisées, de phénomènes xénopathiques ressentis de manière angoissante et vécus comme une perte de l’intimité psychique. Le sujet a le sentiment d’un vol de sa pensée, d’un commentaire de ses actes, voire d’actes imposés, ces symptômes provoquant ce que l’on nomme un syndrome d’influence que le Français Gaëtan Gatian de Clérambault attribuait, au début du xxe siècle, à « l’automatisme mental », c’est-à-dire à un fonctionnement automatique et dissident de la vie mentale.

Les hallucinations déforment les repères de la réalité. Selon qu’elles sont vécues comme étant plus ou moins réelles, elles peuvent être modérément à intensément angoissantes et provoquer une souffrance profonde. L’adhésion à ces perceptions sans objet est souvent forte, voire totale et il est généralement très difficile de convaincre le malade de leur caractère pathologique. Elles peuvent être à l’origine de passages à l’acte autoagressif ou hétéroagressif.

Les idées délirantes sont des idées non adaptées à la réalité, fondées sur une perception erronée de celle-ci, donnant une impression de flou et de bizarrerie. Leurs thèmes, leurs contenus sont très variés dans la schizophrénie : persécution, grandeur (mégalomanie), transformation corporelle, idées mystiques, ésotériques, etc. Les idées de lecture, de devinement de la pensée, de télépathie sont également fréquentes et peuvent s’intégrer à un syndrome d’influence.

Les mécanismes, également variés, sont classiquement décrits comme :

– interprétatifs (l’idée délirante est fondée sur une interprétation d’un fait réel) ;

– intuitifs (l’idée délirante est fondée sur l’intuition qui s’impose au sujet dans une situation donnée) ;

– fabulatoires et imaginatifs (l’idée délirante est sous-tendue par une production imaginaire envahissante).

Les idées de persécution sont, par exemple, souvent sous-tendues par une interprétation délirante, mécanisme par lequel le sujet interprète de manière erronée ou illogique un élément de la vie quotidienne.

Le délire dans la schizophrénie est souvent riche, associant plusieurs thèmes et plusieurs mécanismes. Il apparaît comme peu ou mal structuré ; il est alors qualifié de délire « paranoïde ». L’adhésion du sujet – la conviction absolue de la réalité de ces phénomènes ressentis – est généralement très marquée et se heurte à l’incompréhension de l’entourage.

Symptômes négatifs

Ils traduisent un appauvrissement de la vie psychique et un émoussement des affects avec une perte de l’élan vital (athymhormie) et comprennent :

– l’aboulie, qui peut être décrite comme un déficit de la volonté ;

– l’anergie ou perte d’énergie ;

– l’anhédonie ou incapacité à éprouver du plaisir dans les activités de loisirs ou la sexualité ;

– l’apathie ou incapacité à réagir ;

– l’apragmatisme, qui est un déficit dans la capacité à entreprendre des actions ;

– le désintérêt se manifestant par un manque d’investissement dans le monde ;

– la froideur affective qui témoigne d’une restriction de l’expression émotionnelle. La mimique, la gestuelle, l’intonation de la voix semblent avoir perdu toute réactivité et modulation ;

– l’incurie, qui est consécutive à l’impossibilité de s’occuper de soi ;

– le retrait social, qui se manifeste par une diminution marquée des relations interpersonnelles.

Les conséquences fonctionnelles de ces symptômes négatifs sont très lourdes, car elles entraînent d’importantes difficultés dans les domaines de l’apprentissage et de l’activité professionnelle, ce qui renforce le handicap et l’exclusion sociale, autrement dit la « perte du contact vital avec la réalité », comme le disait Eugène Minkowski, psychiatre français d’origine polonaise.

Symptômes de désorganisation

Ils se caractérisent par une altération de l’organisation de la pensée et se traduisent par une incapacité à construire de manière cohérente le discours, le comportement ou l’expression des affects. On retrouve :

– des troubles du cours de la pensée qui se manifestent par un discours difficile à suivre, voire incohérent. Le sujet passe d’un thème à un autre avec une disparition des liens logiques entre les idées, au point que ce discours – que l’on qualifie de « diffluent » – peut devenir incompréhensible. Parfois, le sujet suspend son discours, sans raison apparente pour le reprendre après une pause sans gêne apparente – on parle de « barrage ». L’incohérence de la pensée peut revêtir une dimension froide et pseudologique, désignée sous le terme de « rationalisme morbide », qui entraîne chez l’interlocuteur une impression de profonde impénétrabilité ;

– des troubles du langage qui peuvent être associés à l’emploi de néologismes ou à une désorganisation syntaxique aboutissant parfois à un « néolangage » totalement hermétique (schizophasie) ;

– une désorganisation du comportement qui rend celui-ci étrange et caractérisé par des actes incohérents ou insolites ;

– une désorganisation des affects. Le sujet présente une ambivalence marquée et ressent des sentiments contradictoires de manière simultanée. Des réactions émotionnelles paradoxales peuvent ainsi s’observer, comme des rires non justifiés (par exemple, exprimer de la joie dans un contexte de drame) ;

– des troubles psychomoteurs comme les paramimies, les stéréotypies, le parasitisme mimique ou des symptômes relevant de la catatonie (catalepsie, négativisme, hyperkinésie, échopraxie, écholalie…)

C’est cette dimension de désorganisation qui correspond le plus à la notion de « scission de l’esprit » développée initialement par Bleuler, avant de l’être en France par Philippe Chaslin (1912) sous le nom de discordance.

Autres symptômes

On retrouve dans la schizophrénie des troubles cognitifs concernant la mémoire (mémoire de travail et capacités mnésiques à long terme), les processus attentionnels (attention visuo-spatiale, attention partagée, attention soutenue), les fonctions exécutives (flexibilité cognitive, traitement du contexte, planification de l’action), la vitesse de traitement de l’information. Ces troubles ont des conséquences sur les capacités fonctionnelles et d’apprentissage du sujet.

On retrouve également des anomalies de la cognition sociale – les processus cognitifs impliqués dans les interactions sociales – et de la métacognition – la capacité de prendre ses propres pensées pour objet. Elles sont associées à des difficultés d’interaction sociale fréquemment observées chez les patients souffrant de schizophrénie.

Formes cliniques de la maladie

La variation de ces associations de symptômes d’un patient à l’autre donnant lieu à des tableaux cliniques très disparates, elle a conduit les psychiatres à identifier des sous-types de schizophrénie en fonction des symptômes prédominants :

– la schizophrénie paranoïde, une des formes les plus fréquentes, durant laquelle les symptômes positifs sont au premier plan ;

– la schizophrénie désorganisée, marquée par une altération du cours de la pensée et un discours diffluent ou incohérent, avec une désorganisation du comportement et des affects ;

– la schizophrénie catatonique, forme la plus rare de la maladie, durant laquelle les troubles psychomoteurs sont au premier plan. On retrouve notamment des symptômes comme la stupeur catatonique (absence d’activité motrice, un aspect figé, un immobilisme et un mutisme) et le négativisme (posture rigide associée à une résistance à la mobilisation passive par autrui) avec refus de la main tendue (le patient se dérobe lorsqu’on tente de lui serrer la main). Cette forme rare est particulièrement grave et impressionnante cliniquement. Elle peut être émaillée de brusques accès d’agitation violente ;

– la schizophrénie indifférenciée, dans laquelle les symptômes négatifs et de désorganisation sont présents et s’associent aux symptômes positifs, sans qu’une dimension puisse être considérée comme prépondérante ;

– la schizophrénie résiduelle, qui associe des symptômes positifs, négatifs et de désorganisation atténués. Ce sous-type correspond à une rémission partielle des symptômes ;

– la schizophrénie schizo-affective ou dysthymique, qui mêle des symptômes des troubles schizophrénique et bipolaire. Elle a fait l’objet de controverses et pose la question de la « psychose unique » et d’un continuum entre ces deux entités nosographiques.

Ces différents sous-types sont utilisés dans la pratique psychiatrique quotidienne. Mais il faut noter leur caractère variable dans le temps chez un individu donné. On peut ainsi passer d’un sous-type paranoïde à un sous-type indifférencié au cours de l’évolution de la maladie.

La schizophrénie dans les classifications internationales

Dans le DSM-5, le diagnostic de schizophrénie peut être porté lors de la présence d’au moins deux des cinq manifestations suivantes :

– idées délirantes ;

– hallucinations ;

– discours désorganisé ;

– comportement grossièrement désorganisé (par exemple, s’habiller de manière inappropriée, pleurer fréquemment) ou catatonique ;

– symptômes négatifs comme l’émoussement affectif (le manque ou la diminution de la réponse émotionnelle, par exemple le fait de rire lors d’un enterrement), l’alogie (le manque ou la diminution du langage) ou l’avolition (le manque ou la diminution de la volonté).

Le DSM-5 précise par ailleurs qu’un des deux symptômes doit nécessairement être soit les idées délirantes, soit les hallucinations, soit le discours désorganisé. Cette évolution depuis 1994 et la publication du DSM-IV souligne une prise en compte plus grande des symptômes positifs et de désorganisation par rapport aux symptômes négatifs lors de l’établissement du diagnostic.

Les symptômes doivent être présents sur une durée d’au moins un mois et être associés à une altération du fonctionnement social, interpersonnel de l’individu pendant une période d’au moins six mois. Conjointement à ces manifestations cliniques, la schizophrénie peut être caractérisée en fonction de ses modalités évolutives – premier épisode ou épisodes multiples en phase aiguë, rémission partielle ou totale, ou encore évolution continue – et de la présence ou non de manifestations catatoniques.

Les sous-types présents dans les versions précédentes (catatonique, désorganisé, paranoïde, résiduel et indifférencié) ont été supprimés dans le DSM-5 du fait de leur variabilité au cours de l’évolution de la maladie.

Les critères de la Classification internationale des maladies (CIM) de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) dans sa dixième édition (CIM-10) sont assez proches de ceux du DSM-5, avec une différence notable cependant, qui concerne la durée d’altération du fonctionnement social et interpersonnel de l’individu (un mois contre six dans le DSM-5). Il existe dans cette classification différents sous-types (paranoïde, hébéphrénique, catatonique, indifférencié et résiduel), mais également les catégories « schizophrénie simple » et la notion de « dépression post-psychotique », qui n’existaient pas dans le DSM-IV. La schizophrénie simple correspond à la survenue, lente et progressive (insidieuse) de symptômes négatifs chez un sujet sans aucun antécédent d’hallucinations, d’idées délirantes, ou d’autres caractéristiques psychotiques manifestes. Elle s’accompagne de modifications significatives du comportement comme la perte d’intérêt, l’inactivité et le retrait social importants. Ces manifestations doivent être observées pendant au moins un an. Ce diagnostic reste très difficile à porter et est sujet à d’importantes variations entre cliniciens.

D’une classification à une autre, d’une édition à une autre, les critères diagnostiques de la schizophrénie sont en évolution. Ces modifications témoignent de la volonté d’améliorer la capacité à porter un diagnostic avec une bonne fidélité inter-juges, mais aussi de certaines limitations en termes de marqueurs biologiques et de compréhension physiopathologique du trouble.

Évolution de la schizophrénie

L’évolution de la schizophrénie sur la vie entière est souvent schématisée en différentes phases, d’une façon un peu artificielle, mais qui permet de décrire l’histoire naturelle de la maladie. Quatre phases peuvent être identifiées.

Une phase prémorbide

Des descriptions a posteriori rapportent l’existence, chez les patients souffrant de schizophrénie, de manifestations peu spécifiques, comportementales, émotionnelles et cognitives (par exemple un retard de développement moteur, un détachement émotionnel, un isolement social et des difficultés d’attention) qui ont souvent pour conséquences des difficultés sociales (notamment lors des apprentissages scolaires). Leur présence ou leur absence n’a pas de valeur prédictive.

Une phase prodromique

Durant la phase prodromique, on observe initialement l’émergence de manifestations peu spécifiques, parfois perçues par l’entourage. On retrouve une augmentation de la réactivité au stress, de l’anxiété, mais aussi des troubles de l’attention et de la concentration, une altération de la motivation avec diminution de l’énergie, des troubles du sommeil, une humeur dépressive, une irritabilité souvent associée à une méfiance vis-à-vis de l’entourage. Ces signes sont accompagnés d’un retrait social et de conséquences fonctionnelles (difficultés scolaires). Ces manifestations ne sont pas encore des symptômes en tant que tels.

Dans un deuxième temps, le sujet ressent les premiers symptômes psychotiques (par exemple, des idées délirantes), mais qui restent de courte durée (quelques heures à quelques jours) et d’intensité modérée. Les prodromes surviennent entre l’adolescence et le début de l’âge adulte, et peuvent durer de deux à cinq ans. Parfois, ils passent inaperçus ou sont considérés comme constitutifs d’une simple « crise d’adolescence ». Il existe des formes de schizophrénie à début brutal (sans prodromes), mais on estime que 75 p. 100 des patients présentent des prodromes.

Une phase aiguë 

Durant la phase aiguë, les symptômes psychotiques s’installent de façon intense et durable. Le début de cette période survient généralement entre vingt et vingt-cinq ans chez l’homme, et cinq à sept ans plus tard chez la femme. Les symptômes négatifs seraient inauguraux dans 70 p. 100 des cas, les symptômes positifs dans 10 p. 100 des cas, 20 p. 100 des patients présentant un tableau initial « mixte ». Du fait de leurs caractéristiques, la présence de symptômes négatifs est plutôt associée à un tableau de début insidieux. Dans la continuité surviennent souvent des symptômes de désorganisation, notamment du langage et du comportement.

Une phase d’état

Dans un certain nombre de cas dont le pourcentage reste difficile à préciser (de l’ordre de moins de 20 p. 100), l’évolution après un premier épisode se fait vers une résolution totale de la maladie. Dans la majorité des situations, on observe la persistance de symptômes résiduels positifs, négatifs ou de désorganisation, plus ou moins marqués, avec d’éventuelles rechutes dans les mois ou années qui suivent. Cliniquement, c’est la dimension négative qui semble avoir l’impact le plus marqué sur les niveaux de fonctionnement. On peut parler de rémission symptomatique lorsque les principaux symptômes (délire, hallucinations, désorganisation conceptuelle, émoussement affectif, retrait social, manque de spontanéité et de fluidité de la conversation, contenu inhabituel de la pensée, maniérisme) sont atténués et sans conséquence sur le fonctionnement, et ce de façon maintenue dans le temps (soit pendant six mois).

Schizophrénie et troubles comorbides

La schizophrénie est fréquemment associée à d’autres affections psychiatriques et somatiques.

Principales comorbidités psychiatriques

Les troubles dépressifs, les conduites addictives (abus et dépendance aux substances psychoactives, notamment alcool et tabac), mais aussi les troubles anxieux sont fréquents et jouent un rôle important dans le pronostic de la schizophrénie.

Un épisode dépressif caractérisé peut être observé dans l’évolution de la maladie. Il survient souvent après un épisode délirant. Cette comorbidité est associée à un risque accru de suicide.

Plus de 40 p. 100 des patients atteints de schizophrénie présentent des conduites addictives. Elles compliquent souvent le diagnostic et la prise en charge des patients. La prise de substances psychoactives est souvent liée à un mauvais contrôle de la maladie, à un risque de rupture de soins et donc à un plus mauvais pronostic de la schizophrénie. Elles représentent un des premiers facteurs de risque de rechute, et de résistance au traitement. Ces consommations participent aussi à la grande fréquence des affections médicales chez les malades souffrant de schizophrénie (risque de cancers, cirrhose, etc.).

Le tabac et le cannabis sont les substances les plus fréquemment utilisées chez ces patients. La prévalence du tabagisme parmi les patients schizophrènes varie de 50 à 80 p. 100 (contre moins de 30 p. 100 dans la population générale). Les conséquences, notamment médicales, sont sévères, avec, par exemple, un risque supérieur de développer des cancers du poumon, mais aussi une mortalité cardio-vasculaire accrue (Dervaux et Laqueille, 2008). Le cannabis peut favoriser la survenue de symptômes psychotiques. La prise de cette substance à l’adolescence révèle parfois une vulnérabilité à la schizophrénie qui aurait pu ne pas s’exprimer en l’absence de cette consommation. Elle aggrave les symptômes de la schizophrénie et assombrit son pronostic (Mc Loughlin et al., 2014).

Une comorbidité fréquente entre schizophrénie et troubles anxieux a également été décrite. Cette association s’accompagne d’une altération marquée du fonctionnement social. Certains patients souffrant de schizophrénie décrivent également le rôle de l’anxiété comme cause de la consommation de substances psychoactives.

Principales comorbidités somatiques

Le risque de décès prématuré est deux fois plus important pour les personnes souffrant de schizophrénie que pour la population générale. Cet excès n’est que partiellement attribuable au taux de suicide plus élevé et à la survenue plus fréquente d’accidents chez ces malades (38 p. 100 des décès), mais semble surtout lié à diverses maladies somatiques (62 p. 100 des décès). En effet, la prévalence des comorbidités somatiques (incluant les troubles cardio-vasculaires, gastro-intestinaux, respiratoires, néoplasiques, infectieux et endocriniens) chez les patients souffrant de schizophrénie est très supérieure à celle observée dans la population générale.

Les données regroupées à travers une large analyse (Corell, 2017) montrent que la schizophrénie est significativement associée aux maladies cardio-vasculaires dans les études longitudinales, mais également aux coronaropathies, aux pathologies cérébro-vasculaires et à la mortalité consécutive à une pathologie cardio-vasculaire. Cet effet significatif serait lié à la présence plus fréquente de facteurs de risque comme le syndrome métabolique (association d’une hypertension artérielle, d’une augmentation de l’indice de masse corporelle, d’une dyslipidémie et d’une hyperglycémie), mais aussi aux effets indésirables – notamment de dysrégulation du métabolisme des sucres et de modifications de la conduction cardiaque – des médicaments dits « antipsychotiques » utilisés dans le traitement de la schizophrénie.

La constipation, souvent insuffisamment identifiée par les professionnels, est une comorbidité digestive très fréquente chez les patients traités par antipsychotiques (Hert, 2011). Elle peut avoir des conséquences sévères telles que l’occlusion intestinale, l’iléus paralytique, ou encore l’infarctus mésentérique et dans de rares cas le décès.

Les néoplasies représentent la deuxième cause de mortalité chez les patients schizophrènes. Chez la femme, il existe un risque spécifique augmenté pour le cancer du sein. Chez l’homme, la mortalité liée au cancer du poumon semble significativement augmentée avec un rôle prépondérant du tabagisme (Zhuo et al., 2019).

Sur le plan somatique, les caractéristiques de la maladie schizophrénique (notamment les symptômes négatifs, tels que le repli social) et la stigmatisation dont ces patients sont l’objet sont associées à un moindre accès aux stratégies de prévention, de dépistage et aux soins les plus adaptés que la population générale. Cet état de fait contribue à la perte d’espérance de vie de près de quinze ans décrite dans de nombreux pays quelles que soient les caractéristiques des systèmes de santé.

Hypothèses étiopathogéniques et physiopathologiques de la schizophrénie

D’un point de vue historique, les premières hypothèses concernant la schizophrénie ont été celles d’un trouble neurodégénératif – par analogie avec la description de la maladie d’Alzheimer – comme l’évoque la notion de dementia praecox (« démence précoce ») d’Emil Kraepelin – rappelons qu’au début du xxe siècle Kraepelin et Alzheimer travaillaient tous deux au sein de la Königliche Psychiatrische Klinik de Munich et menaient leurs travaux de concert.

Rapidement, l’hypothèse physiopathologique de l’existence de modifications fonctionnelles cérébrales s’est développée, devenant dominante à partir des années 1950 et de la découverte de l’effet thérapeutique des antipsychotiques (notamment la chlorpromazine puis l’halopéridol), puis de leur interaction avec les systèmes de neurotransmission monoaminergiques. À la suite des travaux d’Arvid Carlsson, qui lui valurent le prix Nobel de physiologie ou médecine en 2000, la principale explication physiopathologique de la schizophrénie repose, depuis les années 1960, sur la notion de dysfonctionnement (hyper- ou hypo-) dopaminergique au niveau de certaines zones du cerveau.

Le développement technologique de l’imagerie morphologique et fonctionnelle depuis le dernier quart du xxe siècle a permis de mettre en évidence des anomalies structurales cérébrales chez les patients souffrant de schizophrénie, mais aussi des anomalies fonctionnelles, lors de l’expression de certains symptômes des trois principales dimensions cliniques.

Sur le plan génétique, le développement d’études d'association pangénomique (genome-wide association studies ou GWAS) dans le cadre de larges collaborations internationales permet une analyse de nombreuses variations génétiques chez un grand nombre d’individus, pour étudier leurs corrélations avec des traits phénotypiques. Les résultats les plus convaincants en termes de méthodologie montrent l’implication de multiples variants génétiques chez les sujets présentant une schizophrénie. S’il existe une vulnérabilité génétique à la schizophrénie, il s’agit donc d’une pathologie polygénique plurifactorielle.

Ce sont les modèles neurodéveloppementaux, voire des modèles mixtes neurodéveloppementaux et neuroprogressifs, qui semblent permettre aujourd’hui d’intégrer les résultats expérimentaux obtenus dans différents domaines, afin de comprendre la physiopathologie de cette maladie complexe. Dans cette modélisation, des perturbations doivent être présentes lors de deux périodes cruciales du neurodéveloppement pour qu’apparaisse le trouble schizophrénique : des lésions cérébrales précoces (périnatales) entraîneraient des dysfonctionnements neuronaux responsables des manifestations prémorbides ; les symptômes psychotiques émergeraient à l’adolescence du fait d’anomalies des processus d’élagage et d’une altération de la plasticité neuronale. Ces deux phases et les interactions observées peuvent être déclinées en de nombreuses combinaisons, soulignant le caractère multifactoriel des troubles.

Des facteurs de toutes natures – infections périnatales, traumatisme infantile, consommation de substances psychoactives, etc. – complètent les éléments contributifs de l’étiopathogénie de la schizophrénie, notamment les interactions entre gène et environnement. Les travaux de Caspi et al. (2005) ont ainsi établi que des sujets porteurs d’un polymorphisme du gène codant la COMT (catéchol-O-méthyltransférase) seraient d’autant plus exposés au trouble schizophrénique qu’ils ont été exposés précocement et massivement au cannabis.

Ces modèles ont une vertu heuristique : ils sont à l’origine de la mise en œuvre de nouvelles stratégies de prise en charge (notamment les modèles d’interventions ultraprécoces) qui font l’objet de travaux de recherche.

Stratégies de prise en charge

Traitements médicamenteux

Les neuroleptiques et les antipsychotiques de seconde génération (APIIG) sont centraux dans les stratégies thérapeutiques de la schizophrénie.

Le profil d’action des neuroleptiques est marqué par une action prépondérante sur la symptomatologie positive, la plupart des recommandations de pratique clinique soulignant leur intérêt, lors des épisodes aigus et dans le traitement au long cours.

Les APIIG sont un regroupement hétérogène de molécules possédant des caractéristiques communes :

– une action pharmacodynamique sur la neurotransmission différente de celle des neuroleptiques avec l’implication d’autres systèmes de neurotransmission ;

– des effets secondaires neurologiques extrapyramidaux (symptômes de type maladie de Parkinson) induits rares ou absents ;

– une activité qui serait plus marquée sur la symptomatologie négative.

Les recommandations professionnelles préconisent l’utilisation des antipsychotiques de seconde génération en première intention, en raison de leur efficacité observée et surtout d’une meilleure tolérance neurologique que celle liée aux neuroleptiques, désormais relégués en seconde ligne.

Différentes méta-analyses permettent de comparer l’effet et la tolérance des neuroleptiques et des APIIG dans la schizophrénie. Elles synthétisent les études ayant comparé les produits deux à deux et permettent ainsi de clarifier l’emploi des différents produits (Huhn et al., 2019).

En termes d’efficacité, seule la clozapine (le plus ancien APIIG) montre une relative supériorité, les autres molécules restant assez comparables. Son emploi est réservé aux formes résistantes de schizophrénie ou présentant un risque suicidaire élevé, du fait du risque d’agranulocytose imposant une surveillance régulière de la numération et formule sanguine (NFS).

Les profils de tolérance des produits comparés permettent de mettre en balance la moindre induction d’effets neurologiques indésirables par les produits de seconde génération (par rapport aux neuroleptiques) avec leurs effets métaboliques. Ils permettent également d’intégrer les conséquences endocriniennes (hyperprolactinémie) et cardiologiques (allongement du QTc). Comme le souligne la Haute Autorité de santé (HAS), c’est toujours la prise en compte de la balance bénéfice-risque individuelle qui peut permettre de formuler le choix le plus pertinent pour chaque patient.

Des données objectives manquent pour préciser de façon rigoureuse la durée appropriée d’un traitement au long cours. Peu d’entre elles sont disponibles au-delà de six ans, à cause des forts taux d’attrition dans les différentes cohortes. Dans les recommandations professionnelles, on trouve classiquement qu’un premier épisode doit être traité pendant un à deux ans, qu’un sujet présentant plusieurs rechutes doit être traité au moins cinq ans et qu’en cas de problèmes comportementaux (auto- ou hétéroagressivité), il faut envisager un traitement à vie (Gaebel, 2011).

L’observance partielle est un problème majeur du traitement des troubles psychiatriques et notamment de la schizophrénie. Elle est fortement influencée par la survenue d’effets indésirables lors de la prise du traitement, mais aussi, par le vécu subjectif du traitement, les attitudes vis-à-vis des thérapeutiques et l’alliance avec les soignants. Dès les premières périodes de traitement, l’observance pose un problème de repérage pour lequel l’utilisation d’une démarche structurée est indispensable. L’élément majeur reste son évaluation qui peut être faite en utilisant soit des questions ouvertes, soit des questionnaires permettant de quantifier le phénomène.

Stratégies biologiques non médicamenteuses

À côté des traitements médicamenteux, des stratégies biologiques non médicamenteuses ont été développées. On peut citer la stimulation magnétique transcrânienne, qui présente un intérêt spécifique dans le traitement des hallucinations résistantes, mais aussi chez les patients présentant une symptomatologie négative prépondérante.

L’électroconvulsivothérapie (ou sismothérapie) est indiquée dans les formes résistantes de schizophrénie avec des résultats qui restent inconstants.

Stratégies psychothérapeutiques

Diverses stratégies psychothérapeutiques ont été développées chez les patients souffrant de schizophrénie. Seules les approches cognitivo-comportementales, en particulier dans la prise en charge des phénomènes hallucinatoires, et certaines approches familiales ont démontré leur efficacité. Les techniques de psychoéducation et les stratégies de remédiation cognitive font partie des outils de soin les plus efficaces dans la prise en charge de ces patients.

La psychoéducation s’intègre dans le concept global d’éducation thérapeutique (ETP), qui s’applique également à des maladies non psychiatriques. Selon l’OMS, l’éducation thérapeutique vise à aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique. Elle fait partie intégrante et de façon permanente de la prise en charge du patient. Elle comprend des activités organisées, y compris un soutien psychosocial, conçues pour rendre les patients conscients et informés de leur maladie, des soins, de l’organisation et des procédures hospitalières, et des comportements liés à la santé et à la maladie. Cela a pour but de les aider, ainsi que leurs familles, à comprendre leur maladie et leur traitement, à collaborer et à assumer leur responsabilité dans leur propre prise en charge afin de maintenir ou améliorer leur qualité de vie. Les objectifs des programmes sont pluriels : amélioration des résultats avec une détection précoce des signes de rechute ; amélioration de l’observance ; meilleure connaissance de la maladie ; augmentation du bien-être et de la qualité de vie. Les objectifs des groupes (familles) sont une meilleure connaissance de la maladie, la réduction du stress et du fardeau au sein de la cellule familiale, une meilleure communication avec le patient, le développement de meilleures stratégies d’adaptation et de résolution des problèmes, une gestion plus satisfaisante de la maladie de manière générale, et donc une réduction des réhospitalisations.

La remédiation cognitive a pour objectif l’amélioration des troubles cognitifs décelés dans la schizophrénie et qui ont des conséquences fonctionnelles majeures. Les interventions sont centrées sur l’attention, la mémoire, les fonctions exécutives, la cognition sociale et la métacognition. De nombreux programmes ont été développés, permettant soit des interventions de groupe, soit des interventions individuelles. Leur choix peut se faire en fonction du profil cognitif des patients, et de la phase évolutive de la maladie.

Schizophrénie et stigmatisation

Parler de schizophrénie sans parler des représentations sociales de cette maladie et de leurs conséquences sur les patients laisserait de côté une problématique fondamentale, mais dont l’émergence n’est que récente dans nos sociétés.

Le terme « stigmatisation » fait référence à un concept multidimensionnel associant une attitude générale de l’ordre de l’injustice et du préjudice, induite par la méconnaissance d’une situation ou d’un état générant des conduites et comportements de discrimination. Dans le domaine de la santé mentale, il s’agit de toute parole ou toute action qui viserait à transformer le diagnostic d’une maladie en une « marque » négative pour la personne atteinte de cette affection. La discrimination peut se définir comme une distinction injuste dans la façon de traiter différentes catégories de personnes. Il s’agit alors de la restriction ou de l’élargissement des droits de ces personnes par rapport aux autres. Les phénomènes de stigmatisation et de discrimination peuvent être d’ordre sociétal (exclusion de la vie publique, limitation à la participation à la vie sociale), interpersonnel (mise à distance, exclusion, ségrégation) ou personnel (autostigmatisation).

Pour la personne souffrant d’un trouble psychiatrique et notamment de schizophrénie, la stigmatisation est associée à des difficultés d’accès aux soins, au logement, au travail et à un isolement social, voire une exclusion.

Deux enquêtes Ipsos menées, en France en 2009 et en 2014, pour la fondation FondaMental montrent que l'image sociale des personnes atteintes de maladies mentales est liée à la dangerosité, à la dépendance à autrui et aux difficultés de socialisation : 74 p. 100 des Français pensent que les personnes atteintes de maladie mentale représentent un danger pour elles-mêmes ou pour les autres (l’enquête de 2009 montrant que la schizophrénie était la pathologie la plus associée à la dangerosité) ; 54 p. 100 des Français estiment que ces personnes doivent être assistées dans la vie de tous les jours ; 42 p. 100 pensent que les personnes atteintes de maladies mentales ne peuvent pas assumer la responsabilité d'une famille ; 35 p. 100 des Français seraient gênés de travailler et 30 p. 100 de partager un repas avec une personne atteinte de troubles psychiatriques.

Au-delà des conséquences sociales de la stigmatisation, on observe également des effets négatifs sur le cours de la maladie. Ces résultats décevants du pronostic de la schizophrénie malgré les traitements pourraient être reliés à une stigmatisation généralisée dans la communauté, à des croyances pessimistes quant au pronostic, à un statut inférieur de la psychiatrie dans le système de santé, à un sous-financement et à une médiocre qualité de soins, à un échec dans la poursuite des réformes nécessaires après la désinstitutionnalisation, ainsi qu’à l’absence de transfert des avancées thérapeutiques vers le milieu clinique… Il s’agit donc là d’un réel enjeu sociétal, les représentations sociales ne se modifiant que lentement, qui justifie une mobilisation collective.

—  Pierre-Michel LLORCA

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Écrit par :

  • : professeur de psychiatrie, chef de service, CHU Clermont-Ferrand, université Clermont Auvergne

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Voir aussi

Pour citer l’article

Pierre-Michel LLORCA, « TROUBLES SCHIZOPHRÉNIQUES », Encyclopædia Universalis [en ligne], consulté le 31 juillet 2021. URL : https://www.universalis.fr/encyclopedie/troubles-schizophreniques/