SANTÉInégalités territoriales de santé en France

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Quelles sont les difficultés rencontrées dans l'accès aux soins ?

La distance

L'inégalité de la distribution des médecins est une composante essentielle du problème. On a longtemps cru à la charte médicale de 1927, qui avec le principe de liberté d'installation pouvait laisser entendre que l'augmentation en nombre du personnel de santé amènerait mécaniquement sa répartition sur l'ensemble du territoire. Or, dans les faits, le passage du nombre des médecins de dix mille en 1900 à deux cent mille aujourd'hui s'est opéré sans changement dans leur répartition. Ils se concentrent toujours davantage dans les mêmes zones urbaines. Pour de multiples raisons, ce système, qui fonctionnait relativement bien cependant, est en voie d'explosion. Les conditions d'exercice en zone rurale sont devenues financièrement et physiquement difficiles, en même temps que la campagne elle-même perdait une large part de sa population, donc de la clientèle qu'elle peut procurer. Face à l'urbanisation croissante, les médecins se sont « entassés » dans les villes. Ce mouvement est conforté par le fait que la généralisation des dépassements d'honoraires pousse les professionnels de santé à aller là où existe une population capable de les payer. Il entraîne dans son sillage l'ensemble des professions paramédicales et du diagnostic (laboratoires d'analyse, radiologistes, etc.). On aurait pu penser créer de la discrimination positive dans certains points du territoire en augmentant considérablement les ressources des médecins. Mais, en pratique, c'est l'inverse qui s'est imposé en s'appuyant sur la croyance au progrès médical. Aujourd'hui, la répartition est plus inégale qu'en 1900 alors qu'on a vingt fois plus de médecins. Le « médecin de campagne » polyvalent tend à disparaître.

Imagerie médicale : un appareil d'exploration I.R.M.

Photographie : Imagerie médicale : un appareil d'exploration I.R.M.

À partir des études théoriques de F. Bloch et E.M. Purcell (1946) sur le comportement du proton dans un champ magnétique va se développer une nouvelle technique, l'imagerie par résonance magnétique, qui est aujourd'hui un instrument incontournable de diagnostic médical. 

Crédits : Collection Guy Pallardy

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Ce problème de la pénurie médicale est devenu régional. En dehors des grandes villes, une large part du territoire, s'étendant notamment de la Normandie au Languedoc et du Jura et aux Alpes, est devenue en grande partie un désert médical. On voit apparaître un facteur critique de l'inégalité devant l'accès aux soins. La distance entraîne un renoncement au soin, et cela avec un effet de seuil : au-delà d'un certain temps de trajet, on renonce à se soigner, on attend que le problème soit sérieux pour consulter. Par exemple, dans une étude menée dans le sillon rhodanien, on constate que les interventions sur la prostate par voie haute – indicateur d'une prise en charge tardive de la maladie – dominent dans les zones les plus éloignées des centres urbains. L'analyse territoriale montre que c'est l'augmentation de la distance par rapport au généraliste et non par rapport à l'hôpital qui pose problème : le médecin généraliste est la porte d'entrée dans le système de soins. Ces problèmes se trouvent aggravés lorsqu'un suivi au long cours est nécessaire, en psychiatrie par exemple.

L'accès économique aux soins

Ce problème est désormais couplé au point précédent. Les difficultés d'accès au foncier ont induit des processus d'éviction du centre vers les périphéries. Les plus pauvres sont rejetés hors du cœur des villes vers une périphérie de plus en plus lointaine. Le fait nouveau est que la ségrégation sociale se mêle à la ségrégation territoriale. Les inégalités territoriales se potentialisent ainsi au contact des inégalités sociales et contribuent au renoncement aux soins. L'accès économique stricto sensu se dégrade lui-même, en dépit d'efforts comme la couverture maladie universelle (C.M.U.) et les aides sociales. Cette dégradation entre en synergie avec les difficultés précédentes. Le renoncement aux soins est également d'origine socio-économique. Selon le rapport 2009-2010 sur la santé de la population en France, la diminution des soins d'abord dentaires et optiques, puis généraux a affecté environ 80 p. 100 de la population.

La faiblesse de la prévention

La prévention est historiquement faible en France, en partie du fait de la croyance dans le progrès médical continu. La prévention est en outre politiquement marquée à gauche, au contraire de la médecine libérale. Elle est enfermée dans son histoire et va donc vers les inégalités plus sociales que territoriales. Elle se refonde avec le sida, pour aller vers une médecine communautaire détournée des préoccupations géographiques, d'autant que les associations de malades [...]

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Inégalités territoriales de santé en Languedoc

Inégalités territoriales de santé en Languedoc
Crédits : Encyclopædia Universalis France

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Imagerie médicale : un appareil d'exploration I.R.M.

Imagerie médicale : un appareil d'exploration I.R.M.
Crédits : Collection Guy Pallardy

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Écrit par :

  • : chercheur en histoire des sciences, université Paris-VII-Denis-Diderot, ancien chef de service à l'Institut Pasteur
  • : professeur d'aménagement sanitaire à l'université de Montpellier-III

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Pour citer l’article

Gabriel GACHELIN, Emmanuel VIGNERON, « SANTÉ - Inégalités territoriales de santé en France », Encyclopædia Universalis [en ligne], consulté le 08 août 2022. URL : https://www.universalis.fr/encyclopedie/sante-inegalites-territoriales-de-sante-en-france/