PAPILLOMAVIRUS

Diagnostic de l'infection à papillomavirus

Le diagnostic des verrues, papillomes et condylomes exophytiques est avant tout clinique, et porte sur l'aspect des lésions. Les lésions génitales planes, sont de diagnostic plus difficile et ne sont visibles qu'après adjonction d'acide acétique en colposcopie. Le dépistage actuel repose sur le frottis (examen cytologique des cellules) pratiqué au niveau du col utérin, à la recherche de cellules anormales. Les anomalies sont classées par ordre croissant en fonction du risque de cancer en atypies cellulaires de signification indéterminée (ASCUS), lésions (ou dysplasies) de bas grade (néoplasie intracervicale de grade I, CIN I), de haut grade (néoplasie intracervicale de grade II ou III, CIN II, III), et cancer in situ (cf. tableau). Les lésions de haut grade dépistées au frottis sont confirmées par colposcopie et biopsie, avant d'être traitées. L'évolution des lésions de bas grade est surveillée par des examens rapprochés. Cependant, l'efficacité du frottis classique pour le dépistage du cancer du col utérin ne dépasse pas 70 p. 100. En cas de lésion de bas grade, ou d'ASCUS (dépistées dans 2 à 3 p. 100 des frottis), le frottis classique peut être mis en défaut, car 7 à 15 p. 100 des frottis ASCUS masquent une lésion de haut grade. L'association au frottis d'une recherche de HPV permet de détecter 90 p. 100 des lésions de haut grade, à une sensibilité équivalente à celle d'un examen colposcopique pratiqué d'emblée. La présence de HPV à haut risque est un élément important pour désigner les femmes qui présentent un risque élevé d'évolution vers un cancer et doit conduire à pratiquer chez ces patientes une colposcopie. En effet, une lésion de haut grade sous-jacente sera retrouvée dans 69 p. 100 des cas de frottis ASCUS HPV positifs. Inversement, un résultat négatif lors de deux examens espacés de six mois permet de rassurer la patiente à plus de 99 p. 100, sans examens complémentaires. En cas de lésion de haut grade dépistée au frottis, l'association à un HPV oncogène est constante, sa recherche est donc inutile. Enfin, la recherche de HPV en dépistage primaire mérite d'être discutée lorsqu'on sait qu'une femme porteuse d'un HPV à haut risque avec une forte quantité de virus a de 50 à 400 fois plus de risques de développer une lésion intraépithéliale.

Les HPV ne sont mis en évidence que par des techniques de biologie moléculaire. L'ADN viral est extrait à partir des cellules du col utérin prélevées par frottis cervico-vaginal. L'amplification de cet ADN par PCR (polymerase chain reaction) permet la détection et le typage viral avec une excellente sensibilité. Récemment a été développé un test d'hybridation moléculaire en phase liquide de sensibilité voisine à celle de la PCR, capable de détecter, à l'aide de deux groupes de sondes, un ensemble de treize HPV à haut risque, dont HPV₁₆ et HPV₁₈, et cinq HPV à bas risque, dont HPV₆ et HPV₁₁. En raison de son intérêt reconnu, la recherche des HPV oncogènes est, en France, prise en charge par la Sécurité sociale depuis février 2004, avec cependant des indications limitées à l'interprétation des frottis équivoques de signification indéterminée (ASCUS).