PARKINSON MALADIE DE

Approche chirurgicale de la maladie de Parkinson

Depuis le début des années 2000 en particulier avec les travaux d’Alim-Louis Benabid, chef du service de neurobiologie du CHU de Grenoble, qui a reçu le prix Lasker en septembre 2014, la stimulation électrique à haute fréquence (> 100 Hz) du noyau subthalamique est pratiquée avec succès : les tremblements s’atténuent, voire disparaissent instantanément. La stimulation est opérée par l’intermédiaire d’électrodes implantées en permanence dans le noyau et reliées à un générateur d’impulsions porté par le malade un peu à la manière d’un pacemaker cardiaque. Le mécanisme d’action est inconnu. Ce type d’intervention est réservé aux malades dont les tremblements résistent aux traitements pharmacologiques. Il pourrait être remplacé par la stimulation du cortex moteur par des électrodes posées sur la dure-mère, technique moins lourde que la précédente et donnant à peu près les mêmes résultats. Dans la plupart des autres pays que la France, on préfère électrocoaguler une partie du pallidum externe, pratique chirurgicale plus facile à généraliser, mais qui requiert de continuer le traitement pharmacologique. Pour intéressantes et utiles qu’elles soient, ces approches ne constituent pas une première indication du traitement de la maladie de Parkinson

Bénéfices et limites de l’apport de dopamine

L’apport du précurseur de la dopamine, la L-dopa (ou lévodopa), constitue en revanche le traitement de référence de la maladie de Parkinson. La dopamine ne franchit pas la barrière hémato-méningée et ne peut pas être administrée par voie générale pour pallier l’absence de dopamine chez les parkinsoniens. La dopamine est produite dans les neurones par transformation de l’acide aminé tyrosine. La dernière étape de cette transformation est la conversion de la L-dopa en dopamine. Il se trouve que la L-dopa, introduite dans le sang, passe la barrière hémato-méningée et devient accessible aux neurones qui peuvent alors produire la dopamine manquante chez le parkinsonien. L’administration de L-dopa est donc le traitement de référence de la maladie de Parkinson. Ce traitement n’est pas simple. Il exige de suivre un protocole temporel adapté à chaque malade et à l’évolution de sa maladie, car la demi-vie de la dopamine est de quelques heures seulement. D’autres médicaments sont associés à la dopamine pour inhiber sa dégradation enzymatique. La logique de ces traitements est de maintenir le niveau de dopamine intracérébral. Lorsque la maladie progresse et altère d’autres systèmes de neurotransmission, une gamme d’agents pharmacologiques agit sur d’autres neurotransmetteurs que la dopamine, en particulier l’acétylcholine. Ils ont, encore que de manière inconstante, des effets positifs sur des points particuliers de la symptomatologie parkinsonienne. Le traitement pharmacologique de la maladie de Parkinson est ainsi complexe, très individualisé et doit évoluer avec la maladie.

Il n’en reste pas moins que, tôt ou tard, les effets bénéfiques finissent par s’effacer devant des effets secondaires de plus en plus fréquents – troubles du sommeil, motricité incontrôlée, troubles digestifs, etc. – avec la progression continue de la dégénérescence des neurones dopaminergiques ainsi que de la progression des lésions d’autres noyaux cérébraux. Une part de ces effets secondaires est due à la nécessité de maintenir constante la concentration sanguine de tyrosine, tryptophane et cystéine, ce que l’on réalise selon un protocole approprié qui atténue certains effets secondaires.

Quoi qu’il en soit, une approche[...]