TUBERCULOSE MULTIRÉSISTANTE

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La tuberculose est une maladie grave provoquée par une mycobactérie appelée Mycobacterium, appartenant au groupe tuberculosis, découverte par Robert Koch en 1882. Elle affecte surtout les poumons, mais peut atteindre les os (mal de Pott) et de nombreux autres organes. Maladie à évolution en général lente, souvent fatale – comme le suggère son ancien nom, consomption –, la tuberculose est un problème majeur d'hygiène publique depuis le xixe siècle, que l'on a cherché à résoudre par l'éloignement de la ville des enfants vivant en milieu insalubre, l'exposition des malades au soleil et à la mer (sanatoriums) et diverses mesures d'hygiène. Après 1945, les antibiotiques (le premier a été la streptomycine) ont fait reculer l'incidence et la gravité de la maladie dans les pays occidentaux. On a pu croire au cours des années 1970 que la maladie était contrôlable, comme la plupart des autres maladies infectieuses. Il n'en a rien été ; en 1993, l'Organisation mondiale de la santé (O.M.S.) a dû se résoudre à classer la tuberculose en urgence mondiale. En outre, l'apparition de formes de M. tuberculosis résistantes à plusieurs antibiotiques et, depuis quelques années, à tous ceux qu’on savait actifs contre la bactérie, constitue un problème médical d'une gravité exceptionnelle. On peut penser cependant qu'une nouvelle génération d'antibiotiques, issue des diaryl-quinolines (comme le SirturoTM) active sur les formes multirésistantes, pourra permettre de limiter l'expansion de ces nouvelles formes de tuberculose.

Bacille tuberculeux

Photographie : Bacille tuberculeux

Colonies de bacilles de Koch cultivées sur un milieu solide. 

Crédits : Dr. George Kubica/ CDC

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L'endémie tuberculeuse

S'il note une légère décroissance de 2,2 p. 100 depuis 2010, le rapport 2012 de l'O.M.S., qui porte sur la quasi-totalité des cas de tuberculose dans le monde, donne le chiffre de 8,7 millions de nouveaux cas en 2011. Environ 1 400 000 personnes (dont 500 000 femmes) sont décédées la même année du fait de la tuberculose, associée au sida dans les trois quarts des cas. La morbidité-mortalité chez les enfants n'est pas clairement définie. L'Inde et la Chine totalisent 40 p. 100 des cas, mais la charge la plus forte en proportion de la population reste l'Afrique avec 25 p. 100 des cas mondiaux et 80 p. 100 des cas de tuberculose associée au sida. En Europe, la situation est sérieuse en Russie et dans les pays de l'Est. In fine, 95 p. 100 des cas de tuberculose surviennent dans les pays à faibles revenus.

Pourtant, après divers ajustements, on dispose de protocoles éprouvés pour prendre en charge la tuberculose évolutive à bactéries sensibles aux antibiotiques (standards internationaux pour le traitement de la tuberculose). Ces protocoles concernent le diagnostic, l'association ou non avec le VIH et les antécédents du malade. Ils portent sur une douzaine d'aspects de la prise en charge de la maladie. Le traitement, pour toutes les formes de maladie dues à des bactéries sensibles, consiste classiquement en l'administration régulière pendant deux mois d'une association de quatre antibiotiques (rifampicine, isoniazide, éthambutol et pyrazinamide). Cette étape vise à la destruction rapide du bacille et à prévenir la sélection de résistances. Elle devrait être conduite sous surveillance pour vérifier la prise des médicaments. La phase d'entretien, de quatre à dix mois, suit cette phase initiale. Elle consiste en la prise quotidienne d'isoniazide et de rifampicine et vise à la destruction des dernières bactéries. Ce protocole est efficace avec un taux d'échec inférieur à 5 p. 100, lorsque la prise de médicaments est régulière.

Pourquoi donc la maladie reste-t-elle endémique et si mal contrôlée ? L'une des raisons, en supposant le diagnostic posé et résolus les problèmes de coût du traitement, réside dans la longueur de la prise en charge, environ un an, et la nécessité d'une prise régulière du traitement. Aussi bien recherche-t-on l'aide d'agents de santé pour conduire le traitement sous contrôle direct. La question de l'encadrement est centrale ; l'exemple du Cambodge, qui a réduit de 45 p. 100 la prévalence de la maladie en quelques années, montre que des résultats remarquables sont obtenus même dans des pays à faibles revenus. Un traitement irrégulier, l'absence d'un ou de plusieurs antibiotiques, le non-suivi du protocole de soins, favorisent la sélection de bactéries résistantes, plus difficiles à traiter ensuite. Cette difficulté majeure est connue depuis les débuts de l'antibiothérapie de la tuberculose. Elle persiste un peu partout dans le monde. La précarité est un facteur aggravant. On conçoit ainsi que la prise en charge des populations migrantes ou réfugiées est une obligation d'entraide certes, mais également une nécessité de santé publique, comme le soulignent les O.N.G. qui s'occupent de la santé de ces populations.

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Bacille tuberculeux

Bacille tuberculeux
Crédits : Dr. George Kubica/ CDC

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Ruines du camp de Pevek

Ruines du camp de Pevek
Crédits : Jacques Langevin/ Sygma/ Getty Images

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Écrit par :

  • : chercheur en histoire des sciences, université Paris-VII-Denis-Diderot, ancien chef de service à l'Institut Pasteur

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Gabriel GACHELIN, « TUBERCULOSE MULTIRÉSISTANTE », Encyclopædia Universalis [en ligne], consulté le 01 décembre 2021. URL : https://www.universalis.fr/encyclopedie/tuberculose-multiresistante/