BRÛLURES

Traitement du choc

La douleur atroce de la brûlure nécessite, le plus rapidement possible, l'utilisation d'analgésiques puissants (analogues modernes de la morphine) à doses importantes. Calmer la douleur n'est pas seulement un geste de compassion ; c'est un élément essentiel du traitement initial. On associe généralement à ces analgésiques, pour compléter et potentialiser leur action, des neuroleptiques (neuroplégie, déconnection neuro-végétative, neuroleptanalgésie) qui limitent la libération de catécholamines et entravent l'établissement du choc en s'opposant à la vasoconstriction au niveau des organes splanchniques, sous couvert d'une transfusion plasmatique. Tant que le malade n'est pas en milieu hospitalier et pendant le transport, il ne faut pas le déshabiller. Le déshabillage ne peut qu'accroître ses souffrances et ouvrir la porte à l'infection ; il se fera en milieu stérile, et constitue le premier temps du traitement local ; excision des phlyctènes, décapage en baignoire stérile, abrasion, excision immédiatement suivie de greffe ou de pansement de peau hétérologue. Ces traitements nécessitent tous des conditions chirurgicales d'asepsie et d'anesthésie ; conditions qui restent indispensables pour les pansements ultérieurs. En l'absence d'une asepsie rigoureuse, les risques infectieux sont multipliés au point que l'on construit actuellement les services de brûlés avec une climatisation en atmosphère contrôlée et en surpression. L'absence de protection neurovégétative entraîne le risque d'apparition de chocs secondaires ou de syndromes d'irritation neuro-végétative (vomito negro, ulcères gastriques).

Les pertes liquidiennes sont abondantes pendant les premières heures et doivent être compensées (plasma, sérum-albumine, liquides de substitution) en même temps qu'est entrepris sans aucun retard l'apport de calories immédiatement utilisables sous forme de soluté glucosé peu (10 p. 100) ou fortement (30 p. 100) hypertonique, dont l'efficacité est grandement améliorée par l'adjonction d'insuline même si le brûlé n'est pas diabétique. Cet apport immédiat permet d'attendre que la reprise du transit intestinal bloqué par l'agression autorise l'utilisation de la voie digestive en vue de l'alimentation intensive continue.

L'injection préventive de sérum antitétanique et l'emploi rationnel d'antibiotiques assurent la prophylaxie de l'infection en obéissant avec rigueur aux règles habituelles de la réanimation.

Traitement secondaire

Le grand brûlé en phase secondaire et tardive est un grand insuffisant hépatique qui doit réaliser de vastes régénérations tissulaires et cicatrisations. L'infection menaçante exige, elle aussi, des apports caloriques très importants. De trois mille à cinq mille calories, à forte prédominance protéique, sont nécessaires quotidiennement. Cet apport considérable pose des problèmes techniques difficiles que les techniques modernes d'alimentation parentérale puis, après la reprise du transit intestinal, l'alimentation par sonde continue ont réussi à résoudre au prix de surveillance et de soins incessants. Mieux l'équilibre diététique sera réalisé, meilleure sera la réparation tissulaire, moins fréquente sera la nécessité de recourir aux greffes cutanées.

Il existe de nombreux traitements locaux dont il est difficile d'apprécier la valeur, mais qui se réduisent à deux grands types. Les pansements fermés utilisent en général des produits gras qui isolent la surface brûlée de l'air extérieur ; ils favoriseraient l'infection superficielle. Les méthodes « ouvertes » exposent les brûlures à l'air ou à une atmosphère d'oxygène stérile ; il se forme ainsi rapidement sur les lésions[...]