THORAX

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Le contenu du thorax

Le thorax est occupé par les deux poumons, enveloppés par leur séreuse pleurale et séparés par un couloir médian, antéropostérieur, le médiastin.

Un poumon représente un demi-cône, dont la face interne ou médiastinale est à peu près plane ; la face externe, convexe, est moulée sur les côtes et les muscles intercostaux. La base, inférieure, fortement excavée, repose sur la coupole diaphragmatique ; le sommet fait hernie à la base du cou, au-dessus de l'arc de la 1re côte. La face médiastinale possède une fossette à peu près centrale, le hile ; il se prolonge en bas, en queue de raquette, par le ligament triangulaire.

Le poumon est un organe segmenté : il est tout d'abord découpé en lobes par de profonds sillons, les scissures. Le poumon gauche ne possède que deux lobes, supérieur et inférieur, séparés par une scissure fortement oblique en bas et en avant ; le poumon droit présente une scissure analogue, qui isole le lobe inférieur ; le reste du parenchyme est partagé par la petite scissure, horizontale, en lobe supérieur et lobe moyen.

Chaque lobe se décompose en segments, parfaitement individualisés, chacun étant ventilé par sa bronche segmentaire et vascularisé par une branche de l'artère pulmonaire ; des territoires plus petits forment les sous-segments, et on aboutit à l'unité élémentaire du parenchyme pulmonaire, le lobule, petite pyramide qui oriente son sommet vers le hile, et sa base en surface du poumon. La bronchiole intralobulaire se ramifie, et ses branches ultimes se soufflent en sacs, bosselés par les alvéoles pulmonaires ; l'artère pulmonaire édifie un réseau capillaire autour des alvéoles. La disposition des veines échappe à cette systématisation : elles occupent en effet les cloisons virtuelles qui séparent les lobules, les segments.

Le hile groupe tous les éléments qui relient le parenchyme pulmonaire et le médiastin. L'élément directeur est la bronche souche, en situation postérieure ; l'artère pulmonaire est prébronchique à droite, susbronchique à gauche, ; deux veines pulmonaires, supérieure et inférieure, drainent chaque poumon ; elles se situent, respectivement, l'une à la limite antérieure du hile, l'autre à sa limite inférieure.

La plèvre est une séreuse à deux feuillets qui enveloppe, à la manière d'un sac, la totalité du poumon, à l'exception du hile. Le feuillet profond, viscéral, tapisse intégralement la surface du poumon et s'enfonce dans les scissures ; la plèvre pariétale revêt la paroi thoracique et le médiastin. Les deux feuillets s'unissent au pourtour du hile, dessinant des culs-de-sac pleuraux. Une mince courbe de tissu conjonctif clivable, le fascia endothoracique, sépare la plèvre pariétale des côtes, des muscles intercostaux et du diaphragme.

Le médiastin se subdivise dorso-ventralement en deux sous-régions distinctes.

Le médiastin postérieur est parcouru par des éléments longitudinaux. Les uns sont vasculaires. L'aorte thoracique descendante est située sur le versant gauche des corps vertébraux, à partir de la 4e vertèbre dorsale. Le canal thoracique, gros conduit lymphatique, est en situation médiane. La grande veine azygos est décalée à droite, et reçoit les veines hémiazygos gauches, supérieure et inférieure.

Médiastin postérieur

Dessin : Médiastin postérieur

Médiastin postérieur vu après résection de l'hémithorax et écartement du poumon droit (d'après Hirschfeld, légèrement modifié). 

Crédits : Encyclopædia Universalis France

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D'autres éléments longitudinaux sont nerveux, ce sont les chaînes sympathiques latéro-vertébrales, qui se projettent plus en arrière, en regard des têtes costales ; elles émettent les nerfs splanchniques.

L'élément le plus antérieur est l'œsophage, conduit digestif, médian, un peu rétréci par la crosse aortique ; il se projette en arrière du cœur. Les artères et veines intercostales croisent en arrière ces éléments verticaux.

Le médiastin antérieur est occupé, à sa partie inférieure, par le cœur. Le cœur dessine une pyramide à trois faces : inférieure, ou diaphragmatique ; antérieure, superficielle, séparée du sternum et des côtes par le muscle triangulaire du sternum ; gauche, forte saillie du ventricule gauche qui excave et échancre le poumon gauche. La base, postérieure et droite, est représentée par les oreillettes ; l'oreillette gauche reçoit les quatre veines pulmonaires, transversales, et regarde directement en arrière, c'est-à-dire vers l'œsophage, dont elle est séparée par un diverticule de la séreuse péricardique, le cul-de-sac de Haller. L'oreillette droite est abordée verticalement par les veines caves, supérieure et inférieure. La pointe du cœur, décalée à gauche, correspond au sommet des ventricules. Le cœur est entouré par une double enveloppe : la séreuse péricardique et le péricarde fibreux.

De la base des ventricules s'échappent deux grosses artères. L'artère pulmonaire, courte, oblique en haut et en arrière, part du ventricule droit et se divise en artère pulmonaire droite et gauche. L'aorte, issue du ventricule gauche, fournit très tôt les deux artères coronaires et décrit une courbure à deux segments, la crosse : la partie ascendante de la crosse, verticale, se situe entre la veine cave supérieure, à droite, et l'artère pulmonaire, à gauche. L'artère pulmonaire droite croise en arrière la crosse de l'aorte et la veine cave supérieure avant de gagner le hile pulmonaire. La partie horizontale de la crosse se dirige en arrière et à gauche, émettant les trois grosses collatérales ascendantes : le tronc artériel brachiocéphalique, l'artère carotide primitive gauche, l'artère sous-clavière gauche ; elle se raccorde ensuite avec l'aorte thoracique descendante, sur le flanc gauche de la 4e vertèbre dorsale. Au même niveau, mais du côté droit, se situe la crosse de la veine grande azygos, qui se dirige en avant pour gagner la veine cave supérieure.

La trachée est l'élément directeur du médiastin supérieur. Médiane, préœsophagienne, elle se divise en regard de la 5e vertèbre dorsale en deux bronches souches. La bronche droite, courte, assez verticalisée, est surcroisée par la crosse de la grande azygos. La bronche gauche, plus longue, assez horizontale, croise l'œsophage qu'elle rétrécit ; elle est surcroisée par deux crosses artérielles : en haut, l'aorte, en bas, l'artère pulmonaire gauche. La fourche trachéobronchique s'oppose à la bifurcation de l'artère pulmonaire. Cet espace losangique, oblitéré en arrière par l'œsophage, en avant, par la partie ascendante de la crosse aortique, contient le ligament artériel et des ganglions de la bifurcation bronchique.

Médiastin postérieur

Dessin : Médiastin postérieur

Médiastin postérieur vu après résection de l'hémithorax et écartement du poumon droit (d'après Hirschfeld, légèrement modifié). 

Crédits : Encyclopædia Universalis France

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Les branches ascendantes de la crosse de l'aorte contractent des rapports immédiats avec la trachée : le tronc artériel brachio-céphalique droit est latéro-trachéal droit, l'artère carotide primitive gauche est latéro-trachéale gauche. Ces deux vaisseaux divergent de bas en haut ; ils sont croisés en avant par le tronc veineux brachio-céphalique gauche. Le thymus, ou son reliquat, s'interpose entre le tronc veineux et le sternum.

Les nerfs phréniques et pneumogastriques parcourent le médiastin. Le phrénique droit est latéro-veineux, longeant les veines caves et l'oreillette droite. Le phénique gauche, plus antérieur, croise le ventricule gauche. Le [...]

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Artère et nerf intercostal

Artère et nerf intercostal
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Claude GILLOT, « THORAX », Encyclopædia Universalis [en ligne], consulté le 27 novembre 2021. URL : https://www.universalis.fr/encyclopedie/thorax/