DIALYSE

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Dialyse péritonéale

La dialyse péritonéale a été initialement utilisée vers 1945-1946 comme traitement de l'insuffisance rénale aiguë, et, pendant plus d'une décennie, elle resta le procédé d'épuration le plus utilisé ; l'apparition d'une nouvelle génération de reins artificiels plus performants contribua à la rendre moins intéressante que l'hémodialyse.

La technique consiste à introduire le liquide de dialyse dans la cavité péritonéale par l'intermédiaire d'un cathéter, lequel est ensuite raccordé à une tubulure de perfusion permettant l'écoulement du liquide contenu dans des flacons.

Le premier temps est celui de la mise en place du cathéter, qui se fait soit par une pose non chirurgicale chez un patient conscient, soit plus rarement par pose chirurgicale sous anesthésie générale. Les techniques de pose ont pour but d'assurer la mise en place correcte du cathéter pour obtenir un débit de dialyse satisfaisant et d'éviter les accidents immédiats d'ordre mécanique tels que perforation d'une anse intestinale.

Le second temps est représenté par le déroulement de la dialyse. Initialement, l'introduction du soluté de dialyse (préalablement réchauffé à 37 0C) se faisait par simple gravité, et la récupération par siphonnage, en plaçant le flacon plus bas que le patient ; le temps de passage comme celui de la vidange dépendaient à la fois de la taille du cathéter, de sa bonne mise en place, de la hauteur des flacons de perfusion ; elle nécessitait de ce fait une surveillance étroite. Actuellement, l'existence de générateurs de dialyse a simplifié les procédures ; qu'il s'agisse d'appareils semi-automatiques ou automatiques, ils ont tous des possibilités communes qui facilitent la dialyse et sa surveillance (affichage des paramètres de dialyse, pompe d'injection, alarme de débit, réceptacle de recueil du dialysat...).

Les matériels comprennent les cathéters, les appareils d'administration et les solutés de dialyse.

Les cathéters utilisés dépendent surtout du type de dialyse mis en œuvre : les cathéters simples, avec ou sans mandrin métallique, sont surtout employés pour les dialyses intermittentes ; les cathéters spéciaux, dont les plus connus sont ceux de Tenckhoff, d'Oreopoulos, sont surtout employés pour la dialyse chronique.

Les générateurs de dialyse sont de deux types :

– les appareils semi-automatiques qui injectent une solution de dialyse préparée à l'avance ; de fonctionnement simple, mobiles, peu encombrants, ils présentent cependant deux inconvénients, l'un est d'ordre clinique – les manipulations successives augmentent le risque d'infection – l'autre, d'ordre économique, est lié au prix relativement élevé du liquide de dialysat ;

– les appareils automatiques qui préparent le liquide de dialysat à partir d'une eau osmosée et de solutions concentrées contenant les différents produits de constitution en proportions bien définies ; parmi ces derniers, il faut citer les générateurs à osmose inverse de plus en plus utilisés, de manipulation un peu plus complexe que les précédents ; ils offrent l'avantage d'une plus grande sécurité sur le plan du risque infectieux.

Le dialysat est constitué pour une solution standard préparée industriellement et livrée en conteneurs de un à plusieurs litres ; elle contient en concentrations bien définies du sodium, du lactate, du glucose, du calcium, du magnésium. Il existe plusieurs types de solutés qui diffèrent par leur teneur en lactate et en glucose ; les taux de ce produit permettent de distinguer les solutés isotoniques et les solutés hypertoniques. Cette solution standard peut être modifiée au gré de la thérapeutique en changeant les concentrations et en rajoutant d'autres substances.

Les indications sont relativement diversifiées.

– L'insuffisance rénale aiguë n'est plus l'indication principale de la D.P. en raison du nombre de centres de réanimation disposant d'appareillages d'hémodialyse. Elle garde cependant un intérêt en urgence chez des patients présentant une insuffisance circulatoire aiguë, car elle est mieux tolérée sur le plan cardio-vasculaire que l'hémodialyse. Il ne faut pas oublier non plus le bénéfice qu'elle pourrait représenter en situation de crise et d'urgence collective pour le traitement de très nombreux insuffisants rénaux aigus (syndrome d'ensevelissement, intoxication massive par produits néphrotoxiques).

– C'est surtout pour les insuffisances rénales chroniques que la mise au point de nouveaux matériels et de nouvelles techniques de dialyse péritonéale a relancé l'intérêt de cette méthode, tant en milieu hospitalier qu'à domicile ; il s'agit de dialyse péritonéale continue ambulatoire (D.P.C.A.), de dialyse péritonéale continue cyclique (D.P.C.C.).

– Certaines intoxications peuvent également bénéficier de cette méthode d'épuration extrarénale ; il s'agit des intoxications massives concernant des substances dialysables (barbituriques, tranquillisants, sels solubles de métaux, alcools, antalgiques, etc.) et ne s'éliminant pas par diurèse osmotique. Elle est particulièrement indiquée chez l'enfant en raison de sa facilité.

– Quelques désordres métaboliques graves tels que déshydratation avec acidose et hypernatrémie, hypercalcémie majeure, intoxication par l'eau, hyperuricémie avec insuffisance rénale peuvent également bénéficier de la D.P.

– Les hypothermies graves qui nécessitent un réchauffement interne rapide représentent une bonne indication de la D.P. en raison de sa facilité de mise en œuvre.

– Les péritonites peuvent également, dans l'ensemble des techniques médico-chirurgicales utilisées pour leur traitement, justifier l'indication du lavage continu du péritoine par D.P.

– La ponction dialyse à fonction diagnostique est utilisée pour la surveillance des contusions de l'abdomen ; elle est effectuée avec du sérum physiologique, et la présence d'un liquide péritonéal rouge vif permet d'affirmer l'existence d'un hémopéritoine. Par sa simplicité, elle permet un diagnostic rapide, évite les laparotonies exploratrices systématiques et facilite la surveillance.

Les incidents et accidents de la dialyse péritonéale sont de deux types : risques mécaniques ; risques physiologiques et/ou métaboliques (hyperglycémie, pertes protéiniques, hypernatrémie et déshydratation, hypokaliémie, etc.) par suite des effets d'échange transmembranaire.

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Écrit par :

  • : docteur en médecine
  • : médecin-colonel, anesthésiste-réanimateur, chargé de l'enseignement de la médecine d'urgence et de la médecine de catastrophe au service de santé des armées

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Pour citer l’article

François BOURNÉRIAS, René NOTO, « DIALYSE », Encyclopædia Universalis [en ligne], consulté le 01 décembre 2021. URL : https://www.universalis.fr/encyclopedie/dialyse/