PALUDISME ou MALARIA
Les manifestations cliniques
L’infection par l’insecte piqueur est suivi d’une période silencieuse, ou incubation, qui dure en principe une à deux semaines, période nécessaire à la formation des schizontes intraglobulaires. Elle peut toutefois être beaucoup plus longue ; les premiers symptômes n'apparaissent alors que plusieurs semaines ou plusieurs mois plus tard.
Les premières manifestations cliniques du paludisme sont souvent très banales et réalisent un état infectieux fébrile. À ce stade, la maladie risque fort d'être méconnue si on n'y pense pas spécialement.
Au bout de plusieurs jours, le malade semble guéri, mais apparaissent alors de grands accès fébriles intermittents caractéristiques. L'accès de paludisme dure quelques heures et se déroule en trois phases très suggestives, avec la séquence « frissons-chaleurs-sueurs » ; d'abord de grands frissons avec froid intense et tremblement généralisé, ensuite un pic thermique à 40-41 °C de deux à trois heures avec faciès congestif et peau brûlante, enfin sueurs profuses laissant le malade épuisé. Non traités, les accès se renouvellent, « tierces ou quartes » selon l'espèce parasitaire, encore qu'il ne s'agisse là que d'un schéma susceptible de variantes. La rate augmente de volume et une anémie s'installe. Après plusieurs accès, même en l'absence de tout traitement spécifique, la fièvre tombe, mais la guérison n'est qu'apparente et des rechutes menacent à tout instant.
À ce stade de la maladie, deux éventualités sont à distinguer : si le malade reste en terre palustre, l'affection pourra être entretenue par des contaminations répétées, avec tous les dangers des complications viscérales du paludisme chronique ; si le sujet quitte la région impaludée, il ne court plus le risque de nouvelles infestations et la maladie s'éteint d'elle-même, en quelques mois pour P. falciparum qui ne possède pas de réserves hépatiques de parasites, en deux ou trois ans pour les autres espèces.
Si P. falciparum présente l'avantage d'une moindre persistance, il est par contre l'agent des formes graves, celui de la « tierce maligne », par opposition à la « tierce bénigne » de P. vivax. Il est aussi le plus souvent à l'origine des deux accidents sérieux du paludisme : l'accès pernicieux palustre, véritable encéphalopathie comateuse ou délirante gravissime, et la fièvre bilieuse hémoglobinurique qui comporte une destruction massive des globules rouges, une hémolyse aiguë, aboutissant à une obstruction rénale, justiciable parfois du rein artificiel. L’enfant en zone impaludée est assez bien protégé dans les mois qui suivent sa naissance. Plus tard, tous les signes cliniques peuvent s’associer en donnant une forme de paludisme très grave à évolution rapide, ce qui explique la forte mortalité avant cinq ans.
Le diagnostic au laboratoire est fondé sur la recherche microscopique des hématozoaires dans le sang lors d'un accès fébrile. Il est une condition d’une bonne prise en charge du malade. La morphologie des schizontes à l'intérieur des globules rouges permet de porter le diagnostic de paludisme et d'en déterminer la variété. Une précaution capitale est à observer ici : pratiquer cette recherche avant toute administration de médication antipalustre, qui fait disparaître transitoirement les hématozoaires, et retarde donc le diagnostic et un traitement suffisant. Depuis le début des années 2000, on dispose de tests de diagnostic rapide du type immuno-enzymatique par recherche, sur une goutte de sang du malade, trois ou quatre selon le test, des protéines caractéristiques des différents Plasmodium. Ces tests, simples d’emploi et dont le résultat est obtenu en quelques minutes, ont révolutionné le diagnostic en zone rurale loin d’un contexte[...]
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Écrit par
- Robert DURIEZ : professeur agrégé du Val-de-Grâce, médecin général inspecteur, directeur général du service de santé de la première région militaire
- Yves GOLVAN : professeur à la faculté de médecine de Paris-Saint-Antoine, université de Paris-VI-Pierre-et-Marie-Curie
- Encyclopædia Universalis : services rédactionnels de l'Encyclopædia Universalis
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