UROLOGIE

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Progrès de la thérapeutique

Les infections non spécifiques de l'appareil génito-urinaire, si fréquentes, méritent la plus grande attention, car elles peuvent à la longue retentir sur la fonction rénale. Les progrès de l'antibiothérapie fongique et de la chimiothérapie ont permis de combattre et de guérir souvent les infections urinaires. Mais un progrès décisif dans le traitement des infections rénales, surtout chez l'enfant, a été la découverte d'un facteur qui les favorise : la fréquence et la gravité du reflux vésico-urétéral. Normalement, la jonction entre la vessie et l'uretère dispose d'un mécanisme musculaire qui assure le passage de l'urine de l'uretère dans la vessie, et s'oppose, lors de la contraction de la vessie, qui augmente la pression intravésicale, au reflux de l'urine dans l'uretère, urine qui contient occasionnellement des agents infectieux ainsi transportés jusqu'aux reins. La méconnaissance de ce reflux laisse évoluer des infections rénales à rechutes qui, à la longue, entraînent la destruction du rein. Le traitement du reflux vésico-urétéral, opératoire s'il le faut, est un des progrès les plus remarquables de l'urologie moderne.

Les infections spécifiques de l'appareil urinaire sont avant tout la tuberculose et la schistosomiase. Les malades atteints de tuberculose urinaire ont bénéficié, comme tous les tuberculeux, de l'antibiothérapie et de la chimiothérapie ; l'ablation chirurgicale du rein est devenue exceptionnelle et n'est indiquée que dans les destructions totales de l'organe. Les séquelles cicatricielles de la tuberculose urinaire guérie retentissent parfois sur les voies urinaires proprement dites, uretères, vessie, et constituent ainsi une menace pour la fonction rénale. C'est le rôle de la chirurgie conservatrice, plastique et réparatrice, de rétablir la perméabilité d'un uretère atteint de rétrécissement cicatriciel, d'agrandir par entéroplastie la capacité de la vessie rétractée par la sclérose.

La schistosomiase, ou bilharziose, est endémique dans les régions tropicales. La forme urinaire dite hématurie d’Égypte, causée par Schistosoma haematobium, est caractérisée par la présence de sang dans les urines, suivie de lésions vésicales et génito-urinaires. L’examen des urines met en évidence la présence des œufs du parasite.

Le traitement de la lithiase urinaire s'est orienté dans deux directions différentes : l'étude et la correction des processus enzymatiques présidant à la formation des calculs, la dissolution des calculs déjà formés. C'est dans la lithiase urique que le progrès essentiel a été enregistré : d'une part, traitement de l'hyperuricémie par les freinateurs de la production de l'acide urique, qui en abaissent le taux sanguin, l'élimination urinaire, et, partant, la formation consécutive des calculs ; d'autre part, alcalinisation des urines par l'absorption orale d'alcalins, qui élève le pH des urines et modifie le coefficient de solubilité de l'acide urique et des urates. Il est devenu exceptionnel d'opérer la lithiase urique.

La lithiase cystinique a bénéficié dans une moindre mesure de traitements comparables : action sur la synthèse de la cystine, alcalinisation des urines. Les résultats ne sont pas décisifs.

Quant aux lithiases calciques, elles échappent encore à ces traitements. Le blocage enzymatique de la formation de l'acide oxalique est à l'étude. La dissolution dans le bassinet des calculs par lavages de solutions dissolvantes ou chélatrices, malgré certains succès, ne s'adresse qu'à des cas très spéciaux. Elle est d'application très longue et comporte des dangers sérieux.

L'appréciation des lésions traumatiques des reins et leur traitement ont été très améliorés par l'artériographie rénale sélective qui permet de préciser l'atteinte des vaisseaux et du parenchyme rénal, et de mieux diriger l'intervention chirurgicale.

Le traitement des tumeurs malignes de l'appareil génito-urinaire a bénéficié des progrès généraux de la cancérologie. Si l'on connaît les troubles du métabolisme qui provoquent la formation dans l'organisme et l'élimination dans les urines de substances cancérogènes, responsables des tumeurs des voies excrétrices, on ne sait pas encore agir sur les processus enzymatiques qui en sont la cause. Le traitement des tumeurs malignes, affirmées par l'artériographie après avoir été éventuellement découvertes par la cytologie urinaire, relève de la chirurgie associée ou non à la radiothérapie. La chimiothérapie par voie générale (ou par application locale dans le traitement des tumeurs de vessie) n'a pas obtenu de résultats appréciables, sauf dans les tumeurs du rein de l'enfant.

En revanche, la radiothérapie à haute énergie, soit par cobalt radioactif, soit mieux encore par les accélérateurs linéaires de particules ou, par les ultrasons focalisés de haute intensité peut guérir le cancer de la prostate lorsqu'il est encore limité à la glande.

Dans le cas contraire, si ce cancer à propension invasive n’a pas trop diffusé, la suppression de la sécrétion endocrine masculine est efficace. Le cancer métastasé ne peut être enrayé par ce seul traitement.

La dangerosité de ce cancer rend indispensable la prévention, c’est-à-dire le dépistage des anomalies prostatiques, et par conséquent le traitement et la surveillance de l’adénome prostatique (hypertrophie prostatique bénigne). L’examen repose sur le toucher rectal (absence d’induration prostatique) et sur l’analyse biologique (marqueurs sanguins spécifiques).

Le cancer du testicule est d'un pronostic bien meilleur qu'auparavant. On distingue de plus en plus, du point de vue thérapeutique, les tumeurs séminomateuses pures, dont le pronostic est bon (60 à 95 p. 100 de survie selon les stades), et les autres tumeurs (choriocarcinomes et dysembryomes) dont la chimiothérapie a transformé le pronostic – encore récemment redoutable (50 à 90 p. 100 de survie selon les stades).

L'étude de l'insuffisance rénale et de l'altération des fonctions du rein a fait aussi de grands progrès. Des insuffisances rénales curables, parce qu'elles sont secondaires à des affections guérissables comme l'obstruction des voies urinaires, ont pu jadis être méconnues, entraînant progressivement la destruction des reins. Aujourd'hui, le rétablissement du cours des urines, la levée d'obstacle permettent la récupération d'une fonction rénale normale si l'intervention n'est pas trop tardive.

Si l'on a pu depuis longtemps suppléer les reins dans l'insuffisance rénale aiguë par la dialyse péritonéale ou le rein artificiel, ce n'est que depuis 1960 que, grâce aux progrès techniques, l'on traite l'insuffisance rénale chronique ; la création d'appareils de dialyse plus puissants, un contrôle électronique précis, l'invention de tubes en Téflon – qui assurent l'intubation permanente d'une artère et d'une veine et permettent la répétition à quelqu [...]

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Pour citer l’article

Pierre ABOULKER, « UROLOGIE », Encyclopædia Universalis [en ligne], consulté le 01 décembre 2021. URL : https://www.universalis.fr/encyclopedie/urologie/