TROUBLES ANXIEUX

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Les troubles anxieux sont les troubles psychiatriques les plus fréquents. S’ils ne sont pas les plus graves, ils peuvent néanmoins entraîner une forte gêne affectant la vie familiale, la vie professionnelle voire les relations sociales en général. Non soignés, ils évoluent de façon chronique et se compliquent souvent de dépression. La psychothérapie – et particulièrement les thérapies comportementales, cognitives et émotionnelles (TCCE) – est le traitement recommandé en première intention quand les médicaments ne sont pas nécessaires.

De l’anxiété aux troubles anxieux

L’anxiété est une émotion normale. C’est lorsqu’elle devient trop intense, incontrôlable et se prolonge que l’on parle d’anxiété pathologique.

Si elle est proche de la peur, qui a pour rôle de nous alerter des dangers et de nous faire réagir à la menace pour maintenir notre survie, l’anxiété s’en distingue cependant, car elle survient en dehors de tout danger. On la définit parfois comme une peur sans objet, c’est-à-dire sans cause évidente.

L’anxiété touche à la fois le corps et le psychisme. Elle se traduit par différents signes physiques, psychologiques et comportementaux. Elle est associée à la plupart des troubles psychiatriques comme la dépression, les addictions ou les troubles de la personnalité. Elle peut également être réactionnelle à un stress de la vie, un choc émotionnel, un traumatisme. Dans ce cas, elle est compréhensible pour chacun d’entre nous qui vivrait le même événement. Mais, dans certains cas, l’anxiété ne s’explique pas simplement par un stress et, bien que la personne reconnaisse son caractère exagéré, voire irrationnel, elle la subit et ne peut s’en débarrasser. Quand cette anxiété s’installe durablement et se traduit par des signes caractéristiques comme des paniques, des ruminations ou des évitements, on parle de troubles anxieux.

Rappel historique

Les troubles anxieux sont diagnostiqués depuis la seconde moitié du xixe siècle (Servant, 2022). C’est à cette époque que l’on prend conscience que certains malades souffrent de troubles psychiques qui n’ont rien à voir avec la folie : ils raisonnent bien et sont conscients de leur problème, mais ne peuvent se détacher de leur anxiété. Le Français Bénédict Morel (1809-1873) – premier psychiatre à avoir identifié, sans vraiment le nommer, un état anxieux – parle de délire émotif. D’autres médecins et psychiatres dépeignent quelque temps après avec précisions les principaux troubles anxieux que nous connaissons aujourd’hui. Ainsi sont décrites l’agoraphobie (peur de traverser les places), l’éreutophobie (obsession de rougir en public), la phobie des situations sociales (phobie sociale), l’acrophobie (peur des hauteurs), la claustrophobie (peur des espaces clos) et de nombreuses autres phobies. Tous ces troubles sont alors regroupés dans la catégorie des névroses, que l’on pourrait définir comme des maladies sans lésion ayant une origine psychologique.

Sigmund Freud (1856-1969) va différencier la névrose d’angoisse d’une autre maladie très en vogue à l’époque, notamment chez les hommes d’affaires américains surmenés, la neurasthénie, et va proposer une première classification des états anxieux (Freud, 1895). Il distingue les « névroses actuelles » dont la névrose d’angoisse et les névroses dites de transfert, parmi lesquelles la névrose hystérique, l’hystérie d’angoisse – qu’il appellera par la suite la névrose phobique – et la névrose obsessionnelle. Tout au long de sa vie, Freud va remanier ses explications sur l’origine de l’angoisse pour aboutir au modèle psychanalytique freudien des névroses qui restera la référence pendant plus d’un demi-siècle.

À partir de la fin des années 1970, de nouveaux modèles psychologiques comme le comportementalisme, le cognitivisme, la théorie de l’attachement se distinguent de la psychanalyse. Cette période voit également l’essor de recherches sur le cerveau, la biologie et la pharmacologie avec la généralisation des anxiolytiques. Le terme de névrose, attaché au seul modèle psychanalytique, est progressivement abandonné par les systèmes de classification psychiatrique en faveur de l’expression « troubles anxieux » qui reflète mieux des maladies dont l’origine est multiple et ne peut être expliquée exclusivement par le modèle freudien.

Les signes d’anxiété

Les signes d’un trouble anxieux peuvent être de nature physique, psychologique ou comportementale. Ces trois types de signes interagissent entre eux et confèrent à chaque tableau et à chaque trouble anxieux une expression particulière.

Les signes physiques

Les signes physiques sont très nombreux et peuvent toucher tous les systèmes et tous les organes :

– signes cardio-respiratoires, avec douleurs thoraciques, palpitations, impression de souffle coupé ou une gêne respiratoire ;

– signes digestifs, qui se traduisent par une difficulté à avaler, une sensation de « boule dans la gorge », des douleurs abdominales, des troubles du transit comme une diarrhée ou une constipation ;

– signes neurologiques, caractérisés par des contractures et des tensions musculaires, des fourmillements, mais aussi des vertiges, des maux de tête, des bourdonnements d’oreilles et des troubles de la vision ;

– signes liés au système nerveux autonome (sympathique et parasympathique) qui régule les grandes fonctions automatiques de l’organisme. Ils se traduisent par une pâleur ou des rougeurs au niveau du visage, des bouffées de chaleur, une sécheresse de la bouche, des frissons, des sensations de chaud et de froid, des nausées, la chair de poule… L’hyperéveil physiologique est très caractéristique, il est ressenti comme une tension intérieure avec hypervigilance et difficulté à se détendre et à pouvoir revenir à un état de calme ;

– signes généraux parmi lesquels deux sont très fréquents et amènent souvent à consulter un médecin. Il s’agit de la fatigue et de l’insomnie (avec difficultés d’endormissement, sommeil agité, parfois des cauchemars).

Les signes psychologiques

Les signes psychologiques sont plus subjectifs que les signes physiques et il n’est pas toujours simple de les décrire. L’anxiété s’accompagne souvent d’un malaise psychologique diffus que l’on qualifie d’attente anxieuse. Ce qui peut être repéré, ce sont les ruminations ou pensées anxieuses marquées par l’inquiétude, l’anticipation de menaces diverses et de doute concernant des événements extérieurs ou sa propre personne.

Les pensées anxieuses

Ces pensées, qui sont au centre des troubles anxieux, sont des paroles, des monologues intérieurs qui ont systématiquement un caractère dangereux et menaçant. On parle de ruminations, car elles s’imposent à l’esprit, sont exagérées, répétitives et tenaces.

Leur contenu diffère selon les troubles. Il porte notamment sur la perception de symptômes physiques ressentis, conduisant le sujet à chercher une cause médicale et à s’inquiéter pour sa santé. Par exemple, la sensation d’une accélération des battements de son cœur peut l’amener à croire qu’il s’agit d’une attaque cardiaque, certainement mortelle. Les pensées anxieuses concernent également des inquiétudes pour des événements à venir. Ainsi, le retard d’un proche peut conduire la personne à imaginer qu’il lui est arrivé un accident. Parfois, elles ont trait à des choses moins vitales, moins graves comme le jugement des autres, des doutes et des questionnements, des hésitations, le jugement sur soi-même, ses compétences, sa façon d’agir ou de se comporter avec les autres…

Ces ruminations gâchent la vie des personnes qui en souffrent, car elles entraînent des difficultés de concentration et d’attention, perturbent leur raisonnement et entravent leur volonté d’agir. Lorsqu’elles sont prolongées, elles conduisent à une tension psychologique, l’impression d’avoir le cerveau « en ébullition » entraînant fatigue psychique et sensation d’épuisement.

Les problèmes d’attention, de concentration et de mémoire

En cas de troubles anxieux, l’attention se dirige vers tout ce qui peut paraître inhabituel et perçu comme menaçant même si ce n’est pas justifié. Par exemple, un stimulus interne (pincement dans la poitrine) ou externe (un bruit) sera tout de suite interprété comme un danger potentiel. La focalisation de l’attention sur ce type d’éléments conduit à des difficultés à se concentrer, à raisonner et à rassembler ses idées.

Dans certains cas, l’anxiété peut également s’accompagner de trous de mémoire qui concernent surtout les faits récents (oublis transitoires de noms, de rendez-vous ou d’affaires personnelles…). La mémoire à long terme, des faits anciens, est conservée et ces troubles de mémoires sont fluctuants et réversibles.

Les comportements liés à l’anxiété

L’anxiété peut entraîner des comportements très différents sur le plan moteur qui, s’ils ont pour but de soulager la personne, l’empêchent en réalité d’agir et perturbent les activités de la vie de tous les jours.

L’agitation anxieuse se traduit par une difficulté à se détendre, voire une impossibilité à tenir en place et à rester sans rien faire. Lorsqu’elle s’intensifie, cette agitation s’accompagne dans certains cas de déambulation, de gestes brusques et maladroits, voire de comportements brutaux. Des comportements compulsifs comme se ronger les ongles, se triturer les doigts ou la peau, se mordiller les lèvres, enrouler ses cheveux autour de ses doigts sont également fréquents dans les états de tension et d’agitation anxieuse. Des conduites impulsives, répétées (grignotage alimentaire, consommation de tabac, d’alcool...), s’observent également dans les troubles anxieux avec pour but de réduire la tension.

Chez les personnes qui ont un sens élevé de la maîtrise et du contrôle, les comportements de vérification accompagnent fréquemment les états d’anxiété. Ils revêtent un caractère rationnel et sont censés prévenir le danger et empêcher que certains désagréments surviennent. Ils peuvent concerner les vérifications d’horaires, d’affaires, de documents ou encore les fermetures de portes et l’arrêt d’appareils électriques. Certains comportements de vérification s’apparentent à des attitudes de réassurance : appels téléphoniques pour voir si un proche est bien arrivé, vérification sur Internet que rien de grave n’est survenu…

Dans l’anxiété chronique, des blocages empêchent de faire certaines choses, un peu comme si un mur invisible bloquait l’action. Les comportements d’évitement réduisent le niveau d’anxiété anticipatoire, mais ont pour conséquence de maintenir les troubles anxieux et phobiques. Dans ses formes aiguës, l’anxiété peut devenir paralysante comme au cours d’une crise d’angoisse qui amène à un état de sidération et d’inhibition complète.

Les différents troubles anxieux

Chaque trouble anxieux regroupe des signes caractéristiques et, pour établir un diagnostic, les psychiatres se réfèrent à deux systèmes de classification relativement proche : la cinquième édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux de l’Association américaine de psychiatrie (DSM-5, 2014) ; et la onzième édition de la Classification internationale des troubles mentaux et des troubles du comportement (CIM-11, 2022) de l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Dans la catégorie des troubles anxieux, ces classifications distinguent : l’anxiété de séparation, le trouble panique, les phobies spécifiques, l’anxiété sociale (ou phobie sociale), l’agoraphobie, l’anxiété généralisée.

L’anxiété de séparation

Il s’agit d’un trouble qui débute dans l’immense majorité des cas chez l’enfant. Il est caractérisé par une grande détresse de celui-ci quand il est séparé de sa figure principale d’attachement, le plus souvent sa mère. Il faut distinguer l’anxiété de séparation – considérée comme normale, qui est présente chez la plupart des enfants et apparaît entre un et deux ans – du trouble de l’anxiété de séparation. La première s’atténue au fil du développement, l’enfant supportant de mieux en mieux les situations où il est éloigné de sa mère. Lorsque l’anxiété se prolonge et devient envahissante, le trouble apparaît. L’enfant redoute alors d’être séparé de façon définitive de sa figure principale d’attachement – lorsqu’il doit aller dormir dans sa chambre, à l’école, ou encore partir en vacances en collectivité… Il craint que sa mère soit kidnappée, qu’elle tombe malade ou meure dès qu’il est physiquement séparé d’elle. Il est pris d’une angoisse très forte, a mal au ventre et s’agite dans toutes les occasions où il est confronté à l'idée d'une possible séparation. Ces angoisses finissent par s’atténuer, mais il n’est pas rare qu’elles évoluent vers d’autres troubles anxieux, particulièrement l’attaque de panique et l’agoraphobie.

Ce trouble ne doit pas être confondu avec la phobie scolaire (ou refus scolaire anxieux) dans laquelle l’enfant refuse d’aller à l’école par peur de se retrouver dans l’établissement, mais sans exprimer celle de la séparation avec ses proches.

Dans de rares cas, on retrouve le trouble de l’anxiété de séparation chez l’adulte. Il s’exprime alors par une difficulté à rester seul en dehors de chez soi et une recherche permanente de la présence d’un proche.

L’attaque de panique et le trouble panique

Les attaques de panique sont des crises d’angoisse très intenses qui surviennent sans raison apparente et sont marquées par des signes physiques tels que des douleurs dans la poitrine, une accélération du cœur, un essoufflement, des tremblements. La personne a alors l’impression d’avoir un problème grave souvent d’origine cardiaque ou cérébrale. Elle pense qu’elle va mourir, devenir folle ou perdre le contrôle de ce qu’elle est en train de faire.

Dans certains cas, cette attaque de panique reste isolée, sans lendemain, et a donc peu d’incidence. Dans d’autres, son évolution est plus défavorable et elle reste gravée dans la mémoire émotionnelle de la personne. On parle de trouble panique lorsque la crise se répète et fait naître une appréhension durable à l’idée qu’elle se reproduise (parfois même à n’importe quel moment et dans n’importe quelle circonstance).

Les phobies

Les phobies sont toutes caractérisées par une peur intense, et perçue comme excessive, d’objets ou de situations non réellement dangereux. Toute confrontation (réelle ou imaginaire) avec l’objet ou la situation en cause provoque une anxiété qui peut être majeure, allant jusqu’à l’attaque de panique. Cette angoisse est absente ou disparaît dès que le sujet se sent « à l’abri ». On regroupe les phobies en trois grandes catégories : l’agoraphobie, les phobies spécifiques et les phobies sociales.

L’agoraphobie

L’agoraphobie (du grec agora, qui signifie « place publique », et phobos, qui veut dire « crainte ») est liée à certaines situations dans lesquelles le sujet craint la survenue d’une attaque de panique (grands magasins, foule, transports, ponts, tunnels, endroits fermés comme les ascenseurs...).

Elle survient le plus souvent à la suite d’une première attaque de panique à laquelle le sujet associe des circonstances dans lesquelles il va redouter de subir une nouvelle attaque. Par extension, le sujet peut également craindre d’autres situations agoraphobiques de la vie quotidienne où il n’a jamais expérimenté une crise. La crainte et l’évitement s’intensifient après la première crise et concernent de plus en plus de situations en rapport avec l’espace et la locomotion. On parle de trouble panique avec agoraphobie.

Les phobies spécifiques

Selon les études françaises et internationales, les phobies spécifiques touchent plus d’une personne sur dix et sont les troubles anxieux les plus fréquents. Elles se caractérisent par la peur d’un objet ou d’une situation que la personne ne peut affronter sans ressentir une montée d’anxiété, voire une panique incontrôlable, de sorte qu’elle cherche à tout prix à l’éviter. Ainsi, quelqu’un ayant une « peur bleue » des araignées, de passer sur un pont ou encore de monter sur une hauteur évitera systématiquement certaines situations. Parfois, le simple fait d’évoquer la possibilité de s’y confronter peut même déclencher chez le sujet les premiers signes de la peur. Il existe d’innombrables phobies que l’on peut regrouper à travers les catégories suivantes :

– la phobie des animaux, les plus fréquemment incriminés étant les araignées, les insectes, les souris, les serpents, les oiseaux, les chiens, les chats et les chevaux. La peur peut porter sur la seule vision de l’animal ou sur sa présence physique. Ces phobies ne sont qu’exceptionnellement invalidantes et conduisent rarement à une demande de soin. Les cas les plus sévères sont ceux où le sujet passe un temps important à anticiper une éventuelle rencontre (par exemple, les pigeons dans certains milieux urbains) ;

– la phobie des environnements naturels comme les hauteurs et le vide, l’eau, l’obscurité, les orages et le tonnerre ;

– la phobie du sang, des piqûres, des soins dentaires ou des interventions chirurgicales, qui peuvent déclencher un malaise vagal avec baisse de tension, ralentissement de la fréquence cardiaque, voire un évanouissement ;

– la phobie de situations qui concernent principalement la conduite automobile, les voyages aériens et les ascenseurs. Parfois très proche de l’agoraphobie, la peur est motivée par une situation plus que par la crainte d’une attaque de panique.

L’anxiété généralisée

Le trouble anxieux généralisé (TAG), que l’on pourrait nommer « maladie des inquiétudes », se caractérise par des soucis excessifs au sujet de la vie quotidienne. Les personnes qui en souffrent se soucient de tout, s’inquiètent pour un rien, redoutent qu’il leur arrive quelque chose de grave, ne supportent pas l’incertitude et ont beaucoup de mal à se détendre. Leurs inquiétudes touchent différents sujets comme la santé, le travail, les finances, mais également des sujets de la vie quotidienne et de moindre importance (le fait d’arriver en retard, par exemple). Il leur est difficile de chasser et de contrôler ces peurs qui par conséquent perturbent leur concentration, leur attention et leur prise de décision. Fait essentiel, il ne s’agit que d’anticipation d’événements négatifs pouvant survenir, et non de tracas ou de perturbations faisant suite à des problèmes survenus effectivement.

Les signes physiques associés à cet état sont une tension musculaire et des contractures, une fatigue et des insomnies souvent au moment de s’endormir.

Ce trouble, qui évolue dans le temps sur des mois, voire des années, pose la question de sa distinction avec la notion de « tempérament anxieux ».

Le trouble de l’anxiété sociale

Mieux connu sous l’expression « phobie sociale », le trouble de l’anxiété sociale est caractérisé par une peur exagérée d’être observé par les autres dans des situations banales de la vie quotidienne, comme manger ou boire en public, être dans un groupe, croiser quelqu’un dans un magasin ou un lieu public. Il s’agit en quelque sorte de la peur des autres ou du regard des autres. Les signes physiques sont les mêmes que pour les autres phobies. Ceux qui se remarquent – le fait de rougir en public (éreutophobie) ou de trembler devant les autres… – sont vécus comme particulièrement handicapants. La crainte et l’évitement se généralisent à de nombreuses situations où l’on est confronté aux autres. La personne s’isole, limite les contacts et ne peut s’engager pas dans la vie professionnelle et personnelle. On observe souvent une baisse de l’estime de soi et un manque d’affirmation de soi dus aux difficultés rencontrées dans les situations sociales.

Fréquence et évolution

Les troubles anxieux sont les troubles psychologiques les plus courants. D’après des études faites sur de vastes échantillons de population, environ 15 à 20 % des personnes interrogées présentent à un moment donné de leur vie un trouble anxieux. Menée sous l’égide de l’OMS en Europe entre 2001 et 2003, l’étude ESEMeD donne pour la France le chiffre de 22,4 % de prévalence des troubles anxieux sur la vie. Si certaines personnes présentent un seul trouble, d’autres peuvent en présenter plusieurs en même temps ou au cours de leur vie. Les données françaises indiquent que les phobies spécifiques sont les plus fréquentes (11,6 %) suivies de l’anxiété généralisée (6 %), des phobies sociales (4,7 %), du trouble panique (3 %) et de l’agoraphobie (1,8 %) [Lépine et al, 2005]. Si certaines personnes présentent un seul trouble, d’autres peuvent en présenter plusieurs en même temps ou au cours de leur vie.

Les troubles anxieux débutent chez l’adulte jeune (18-35 ans) et parfois même chez l’enfant (anxiété de séparation, phobie sociale…). Après une période de stabilisation au milieu de la vie, on note un nouveau pic à partir de l’âge de soixante-cinq ans. Les femmes sont deux fois plus touchées que les hommes. Cette particularité n’a pas d’explication unique et plusieurs hypothèses ont été avancées – particularités biologiques et hormonales, facteurs sociologiques (rôle social imposé) ou psychologiques (sensibilité, instinct de protection d’autrui). Les troubles anxieux touchent toutes les catégories sociales et toutes les catégories socio-professionnelles, mais la précarité économique et l’isolement sont des facteurs aggravants.

En l’absence de prise en charge, les troubles anxieux peuvent entraîner au fil du temps une baisse de moral, des ressentis négatifs liés à la déception de ne pouvoir vivre comme les autres. Ils font également courir un risque de dépression.

Les origines

L’origine des troubles anxieux est multifactorielle. Si différentes hypothèses à la fois psychologiques et biologiques sont avancées, aucune ne peut les expliquer à elle seule. Il existe une prédisposition biologique et tempéramental innée dans les relations familiales, l’éducation, les événements stressants vécus et dans les mécanismes psychologiques d’adaptation mis en place par les personnes au cours de leur vie (Servant, 2022).

Le tempérament anxieux

La notion de tempérament est connue depuis l’Antiquité. On pense aujourd’hui qu’il existerait une vulnérabilité biologique innée qui prédisposerait à devenir anxieux à l’âge adulte. Par exemple, de tout petits enfants qui présenteraient une inhibition comportementale s’exprimant par un retrait de tout ce qui n’est pas familier seraient plus enclins à devenir anxieux.

Le tempérament anxieux soulève la question de l’hérédité de ces troubles et de leur transmission. Des études ont mis en évidence une plus forte présence de ces troubles dans les familles (parents et enfants) de personnes présentant elles-mêmes un trouble anxieux. Aucune anomalie génétique n’a été identifiée jusqu’à présent et, s’il existe une prédisposition familiale, il faut tenir compte de l’éducation et de l’influence des parents surtout quand ils souffrent eux-mêmes de troubles anxieux et peuvent par leurs attitudes transmettre leur anxiété.

Le modèle psychanalytique

Le modèle freudien qui sert de base à la psychopathologie des névroses postule que le sens du symptôme anxieux serait à comprendre dans les expériences précoces restées au niveau de l’inconscient, le développement de la libido et de la sexualité et les défenses mises en œuvre par le moi face aux pulsions du ça et aux exigences du surmoi (Freud, 1916).

Par exemple, la phobie traduirait des mécanismes de défense (refoulement, projection…) mis en place face à une angoisse du moi liée à un conflit pulsionnel. Ainsi, la phobie des chevaux du célèbre cas freudien du « petit Hans » ramènerait à une angoisse de castration en lien avec le complexe d’Œdipe ; l’agoraphobie d’un autre cas célèbre, celui d’une jeune femme appelée Emma, à une angoisse de séduction et à la possibilité d’une rencontre à caractère sexuel dans la rue.

Pour le courant psychanalytique, la phobie est un symptôme qui mène, par la cure, à la recherche de l’angoisse originelle dont le passage au conscient libérera définitivement le patient.

Le comportementalisme

Le courant behavioriste ou comportementaliste postule que, comme d’autres comportements, la peur peut être apprise par conditionnement. Au début du xxe siècle, les travaux du Russe Ivan Pavlov (1849-1936) chez le chien montrent que, si un stimulus neutre, un son de cloche qui initialement ne déclenche pas de réponse, est associé à de la nourriture, au bout d’un certain nombre de répétitions de cette association, le son de cloche à lui seul finit par déclencher la réponse de salivation (conditionnement dit répondant).

Dans les années 1930, Burrhus Frederic Skinner (1904-1990) décrit un autre type de conditionnement, dit opérant, où l’apprentissage est renforcé ou au contraire inhibé en fonction des conséquences de l’action. Si l’animal reçoit une récompense à chaque fois qu’il appuie sur une manette, il va augmenter ce comportement. S’il subit à chaque fois un choc électrique, il va l’interrompre. Certains chercheurs vont extrapoler ce constat à l’humain dans les années 1960 et faire l’hypothèse que les phobies pourraient être également « apprises » lorsqu’une confrontation à un objet ou une situation non dangereux est associée à une anxiété (conditionnement répondant). Le fait d’éviter la situation a un effet positif puisqu’il diminue l’angoisse, mais il renforce également la phobie en amenant à répéter l’évitement à chaque nouvelle confrontation (conditionnement opérant).

Le cognitivisme

Dans les années 1980, alors que le modèle behavioriste est jugé trop réducteur, le courant cognitiviste s’inspire de la pensée stoïcienne – « ce ne sont pas les choses qui troublent les hommes, mais l’opinion qu’ils en ont », extrait du Manuel d’Épictète) – et fait l’hypothèse que les sujets anxieux interprètent les événements sur un mode plus dangereux qu’ils ne le sont en réalité. Pour le psychiatre américain Aaron Beck (1921-2021), il existerait un schéma cognitif anxieux qui résulterait à la fois de notre constitution, de l’apprentissage et de toutes nos connaissances acquises. Ce schéma nous conduirait à interpréter les événements comme menaçantes et à sous-estimer nos ressources pour y faire face.

Par la suite, le courant cognitiviste a enrichi son approche en mettant en avant le rôle des émotions sur lesquelles nous ne pouvons pas toujours agir et l’intérêt de se concentrer sur le moment présent et d’accepter l’anxiété pour s’en extraire plus vite sans s’enfermer dans des pensées négatives.

L’attachement

La théorie de l’attachement, née à la fin des années 1950, met en avant le rôle fondamental des relations précoces entre un enfant et ses parents pour développer un bon équilibre psychologique, une autonomie, supporter la séparation et explorer le monde en toute sécurité. Les enfants ayant vécu la perte d’un parent, des maltraitances ou un rejet sont plus enclins à développer une anxiété s’ils ne trouvent pas le soutien nécessaire lorsqu’ils sont confrontés à un monde inconnu. Au contraire, s’ils rencontrent de nouvelles figures d’attachement sécurisantes, ils peuvent devenir peu à peu autonomes et tisser des liens stables au cours de leur vie.

La biologie de l’anxiété et les neurosciences

De nombreux systèmes neurobiologiques sont impliqués et sont modifiés lors de phases d’anxiété et de façon plus durable chez des sujets présentant un trouble anxieux. C’est le cas du système nerveux autonome (SNA), constitué des deux branches, sympathique et parasympathique, qui règle les grandes fonctions de l’organisme (battement du cœur, respiration, digestion…). Par exemple, le système sympathique est responsable de l’accélération du cœur lors d’une attaque de panique et le parasympathique conduit à son ralentissement lorsqu’elle cesse. C’est également le cas des systèmes neuro-endocriniens (cortisol, adrénaline), responsables de grandes fonctions comme l’inflammation et l’immunité, du système des monoamines (substances chimiques qui transmettent l’influx nerveux d’un neurone à l’autre) comme la sérotonine.

Pour les perturbations durables, les données sont encore plus complexes, car les anomalies constatées chez des patients qui présentent un trouble anxieux par rapport à des sujets indemnes du trouble sont très inconstantes. Il n’existe pas de preuve formelle pour dire qu’une perturbation biologique soit à l’origine du trouble.

Depuis les années 2000, grâce aux techniques d’imagerie médicale (IRM fonctionnelle et PET scan), les chercheurs ont pu explorer les différentes structures du cerveau impliquées dans la peur, à savoir le cortex préfrontal, siège de l’évaluation et de la planification, et l’amygdale, carrefour des émotions. Les résultats sont inconstants, mais suggèrent, dans les troubles paniques et phobiques, une activation de l’amygdale. Pour le cortex préfrontal composé de différentes sous-structures, les résultats montrent, selon les troubles, soit une activation soit une diminution.

Les recherches actuelles contribuent à mieux comprendre comment l’organisme et le cerveau réagissent durant les épisodes anxieux. Toutefois, on ne peut pas considérer à ce jour qu’il existe de marqueur biologique permettant de faire un diagnostic de trouble anxieux.

Les traitements

Deux types de traitements sont recommandés dans les troubles anxieux et ont fait la preuve de leur efficacité : les médicaments et la psychothérapie. Si la psychanalyse a été le traitement historique des névroses phobiques, les thérapies psychanalytiques ne sont plus proposées ni recommandées en première intention dans les troubles anxieux (HAS, 2007). Les psychothérapies de première intention sont les thérapies comportementales et cognitives (TCC) qui se sont enrichies au fil du temps de différentes techniques comme la méditation de pleine conscience et les thérapies centrées sur les émotions. Pour cette raison, on parle souvent aujourd’hui de thérapie comportementale cognitive et émotionnelle (TCCE) (Lecomte et Servant, 2020).

Les médicaments contre l’anxiété

Lorsque l’anxiété est modérée et reste tolérable, les médicaments ne sont pas recommandés (HAS, 2007). Leur prescription se justifie lorsque le trouble anxieux affecte la vie quotidienne, empêche de faire certaines choses (aller travailler, se déplacer…), perturbe le sommeil et entraîne de la fatigue et une baisse de moral. Il faut considérer les médicaments comme une béquille qui permet de mettre en place d’autres moyens non médicamenteux afin de pouvoir ensuite s’en passer. Chez l’enfant, les médicaments sont à proscrire sauf dans des cas où les troubles anxieux s’associent à d’autres troubles tels que les troubles obsessionnels compulsifs (TOC).

Deux classes de médicaments ont montré leur efficacité dans les troubles anxieux : les anxiolytiques et les antidépresseurs. Les anxiolytiques, dont les benzodiazépines constituent la principale classe pharmacologique, sont indiqués pour les symptômes anxieux et l’anxiété transitoire. Leur utilisation ne doit pas être prolongée au-delà de quelques semaines afin d’éviter les risques d’abus et de dépendance. Les antidépresseurs sont indiqués comme traitement de « fond » des troubles anxieux. Ils permettent de réduire les attaques de panique. Après une période d’environ trois à six mois, on peut commencer à réduire progressivement leur posologie et à proposer d’autres alternatives.

Les TCCE

Les TCCE représentent un ensemble de techniques pouvant être associées. Les trois principaux types en sont : l’exposition ; la thérapie cognitive ; la relaxation et la méditation. De nombreuses études scientifiques ont démontré leur efficacité (Carpenter et al 2018, Cuijpers et al 2016).

L’exposition

L’exposition consiste à se confronter à ce que l’on redoute pour créer une habituation et une inhibition de la réponse anxieuse. Elle repose sur le principe que, si l’évitement a pour effet de réduire l’anxiété, il ne fait que conforter la phobie. Il est recommandé de se confronter à des situations variées (ascenseur, foule, magasins…), dont le contexte diffère (accompagné, seul, à certains horaires…) dans des conditions qui semblent le permettre. Au fur et à mesure des expositions, certains évitements (anxiolytique dans la poche, contrôle respiratoire, bouteille d’eau…) sont supprimés dans le but de retrouver une entière liberté.

Lors de ces situations, il est important d’insister auprès de la personne sur le fait que, la plupart du temps, il ne se passe rien de particulier ni de catastrophique et que, malgré l’anticipation, elle réussit finalement à s’exposer. Elle parviendra à accepter de plus en plus ses propres sensations physiques comme des turbulences qui finissent par passer et qui ne prédisent pas forcément la catastrophe redoutée.

On peut s’exposer en imagination (en visualisant la situation que l’on redoute) ou in vivo (en situation réelle seul ou avec le thérapeute). Pour certaines situations (hauteur, avion, conduite automobile, etc.), il est aussi possible d’utiliser des outils de réalité virtuelle afin de recréer le contexte redouté.

La thérapie cognitive

La thérapie cognitive consiste à identifier les pensées automatiques sources d’angoisse que nous n’arrivons pas à contrôler et à les changer en pensées plus réalistes et donc moins anxieuses. Pour cela, le thérapeute propose à la personne d’utiliser un tableau à trois colonnes et d’y noter ce qui déclenche les pensées automatiques anxieuses, les pensées en elles-mêmes et enfin les pensées plus adaptées, moins anxieuses. On peut comparer cette pratique à une sorte de gymnastique mentale qui permet en situation d’avoir une pensée plus rationnelle et plus adaptée.

La relaxation et la méditation

Le contrôle respiratoire

Le contrôle respiratoire, que l’on appelle aussi la cohérence cardiaque, est une technique très efficace pour faire face aux attaques de panique. Il consiste à respirer lentement et profondément par le ventre et en prolongeant un peu le temps d’expiration par rapport à l’inspiration.

Les techniques de relaxation

La relaxation permet de réduire les tensions musculaires, l’état d’hyperéveil et d’induire un état de détente qui favorise le sommeil. Elle est particulièrement indiquée dans le trouble anxieux généralisé. Il existe de nombreuses techniques d’induction d’un état de relaxation : respiration, détente musculaire par contraction-décontraction, détente par auto-induction, étirements et relaxation dynamique, visualisation mentale… (Servant, 2021).

La méditation de pleine conscience

Pour traiter les troubles anxieux, on peut avoir recours à la technique de méditation dite de pleine conscience (de l’anglais mindfulness). Cette pratique est empruntée à la méditation bouddhiste (vipassana) et au yoga (Kabat-Zinn, 2016). Elle consiste à diriger son attention sur sa respiration, sur son corps et sur ses sensations dans une attitude d’observation et de non-agir. Cette attitude d’attention consciente invite à ne pas s’engager dans des pensées et des attitudes anxieuses, en se focalisant sur l’instant présent. Des programmes structurés de pleine conscience ont été proposés pour soigner les troubles anxieux et ont montré une réduction de leurs symptômes (Servant, 2021). On peut facilement pratiquer des exercices courts par soi-même (respiration consciente) et de nombreux ouvrages, podcast et applications sont disponibles (André, 2020).

Savoir agir par soi-même

L’anxiété se soigne et, si l’on ne peut généralement pas la faire disparaître tout à fait, il est possible de l’amener à un niveau tolérable et supportable, qui est le lot de tous les humains. Pour cela, il est important de prendre soin de sa santé, de s’informer, de connaître les différents traitements pour se soigner et, dans le cadre des TCCE, de pratiquer par soi-même (Servant, 2003).

Certaines mesures complémentaires, si elles sont insuffisantes pour traiter totalement des troubles anxieux, peuvent être très utiles. L’activité physique régulière a pour effet immédiat de réduire les ruminations, les tensions et l’hyperéveil physiologique dans l’anxiété généralisée. D’autres bonnes attitudes de santé comme la limitation de certaines substances (tabac, alcool…), une alimentation équilibrée, une bonne hygiène de sommeil (rythme, limitation des écrans avant le coucher…) sont des compléments utiles daans la lutte contre tous les troubles anxieux.

—  Dominique SERVANT

Bibliographie

American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. DSM-5, trad. franç. M.-A. Crocq et J. D. Guelfi dir., Elsevier-Masson, Paris, 5e éd. 2015

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C. André & P. Légeron, La Peur des autres. Trac, timidité et phobie sociale, Odile Jacob, 2003

J. K. Carpenter L. A. Andrews, S. M. Witcraft et al., « Cognitive behavioral therapy for anxiety and related disorders: A meta-analysis of randomized placebo-controlled trials », in Depression and Anxiety, vol. 35, n° 6, pp. 502-514, 2018

I. A. Cristea, P. Cuijpers, E. Karyotaki et al., « How effective are cognitive behavior therapies for major depression and anxiety disorders? A meta-analytic update of the evidence », in World Psychiatry, vol. 15, n° 3, pp. 245‑258, 2016 (https://doi.org/10.1002/wps.20346)

S. Freud, « Qu’il est justifié de séparer de la neurasthénie un certain complexe symptomatique sous le nom de névrose d’angoisse », in Névrose, psychose et perversion, pp. 15-38, PUF, 5e éd. fr., Paris, 1985 ; Introduction à la psychanalyse (Vorlesungen zur Einführung in die Psychoanalyse, 1916-1917), Payot, Paris, 1979, rééd. 2013

Haute Autorité de santé, Affections psychiatriques de longue durée. Troubles anxieux graves, 2007 (https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/guide_medecin_troubles_anxieux.pdf)

J. Kabat-Zinn, Au cœur de la tourmente, la pleine conscience, De Boeck, Paris, 2012

R. Ladouceur, L. Bélanger, E. Léger, Arrêtez de vous faire du souci pour tout et rien, Odile Jacob, Paris, 2010

C. Lecomte & D. Servant, Les Thérapies comportementales cognitives et émotionnelles en 150 fiches, Elsevier-Masson, Paris, 2020

J.-P. Lépine, I. Gasquet, V. Kovess et al., « Prévalence et comorbidité des troubles psychiatriques dans la population générale française : résultats de l’étude épidémiologique ESEMeD/MHEDEA 2000/ESEMeD », in L’Encéphale, vol. 31, no 2, pp. 182-194, 2005

D. Servant, Soigner le stress et l’anxiété par soi-même, Odile Jacob, Paris, 2003 ; Relaxation et méditation. Approches et pratiques actuelles, Elsevier-Masson, 3e éd. 2021 ; Gestion du stress et de l’anxiété, Elsevier-Masson, Paris, 4e éd. 2022.

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Pour citer l’article

Dominique SERVANT, « TROUBLES ANXIEUX », Encyclopædia Universalis [en ligne], consulté le 17 juin 2022. URL : https://www.universalis.fr/encyclopedie/troubles-anxieux/