STIMULATION CARDIAQUE

L'évolution de la stimulation cardiaque depuis les années 1970 a été marquée tout à la fois par une simplification de la procédure opératoire, une prodigieuse évolution du matériel, le pacemaker, et un redéploiement des études portant sur les indications de cette thérapeutique.

Les indications de la stimulation cardiaque proviennent d'atteintes portant sur le tissu nodal ou son innervation. Au sein du muscle cardiaque, ce tissu spécifique contrôle la fréquence et l'ordre des contractions. Un influx à cadence régulière émerge du nœud sinusal, formation située en oreillette droite à l'abouchement de la veine cave supérieure. L'influx, après avoir envahi les cavités auriculaires, atteint une autre formation, le nœud auriculo-ventriculaire situé dans la cloison qui sépare le cœur droit et le cœur gauche, juste en amont de l'étage ventriculaire. Vient ensuite le faisceau de His, qui, après s'être divisé en deux branches, s'étend en réseau à l'ensemble des cavités ventriculaires. Le tissu nodal reçoit du système nerveux végétatif, sympathique et parasympathique, une riche innervation.

D'une dysfonction du nœud sinusal, siège de l'automatisme, peut résulter un ralentissement excessif du rythme cardiaque, bradycardie, ou une pause sinusale prolongée. D'une atteinte du tissu nodal sous-jacent peut résulter une interruption de la conduction de l'influx, ou bloc auriculo-ventriculaire, d'où des pauses ventriculaires. Lorsqu'une pause sinusale ou ventriculaire excède trois secondes, cela interrompt la circulation, notamment la circulation cérébrale, et peut provoquer une perte de connaissance brutale avec chute. L'hyperréflexie sinocarotidienne est une indication moins fréquemment rencontrée que les deux précédentes ; elle peut être vérifiée en clinique par une épreuve de massage sinocarotidien qui induit une pause prolongée par arrêt sinusal ou bloc auriculoventriculaire et souvent une hypotension.

La dysfonction sinusale, un trouble de conduction atrio-ventriculaire, une hyperréflexie sinocarotidienne peuvent être isolés ou associés et accompagnés encore par des tachycardies supraventriculaires réalisant un syndrome tachy-bradycardie. La cause principale des atteintes chroniques du tissu nodal est une dégénérescence survenant généralement entre la sixième et la septième décennie de la vie humaine.

Il n'existe pas de traitement médicamenteux régulièrement efficace pour prévenir de telles pathologies et, si elles ne sont pas réversibles mais définitives, l'implantation d'une stimulation cardiaque permanente est indispensable.

La voie épicardique, inaugurée en 1958, a été abandonnée dans les années 1960 pour la voie transveineuse sous anesthésie locale. Trois principales modalités opératoires se sont développées. La stimulation auriculaire convient en cas de dysfonction sinusale isolée, sans trouble de conduction atrio-ventriculaire ni hyperréflexie sinocarotidienne. La stimulation ventriculaire, technique la plus ancienne, est seule indiquée en cas d'arythmie par fibrillation auriculaire permanente. Elle peut être indiquée aussi, en l'absence de fibrillation auriculaire, s'il y a bloc auriculo-ventriculaire paroxystique avec sollicitation rare de la stimulation. La stimulation double chambre (il existe des stimulateurs triple chambre) requiert une double insertion de sondes électrodes. Elle offre l'avantage sur la stimulation ventriculaire de maintenir fonctionnelle la séquence physiologique atrio-ventriculaire.

Les performances mécaniques et électrophysiologiques des sondes électrodes ont contribué au succès de la voie endocavitaire. Si la fixation endocavitaire est assurée par les éléments souples développés à leur extrémité distale, expansions de l'isolant appelées barbes, retenues par les anfractuosités de la[...]