PSYCHOLOGIE CLINIQUE DES TROUBLES OBSESSIONNELS COMPULSIFS

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Les obsessions et les rituels sont décrits depuis très longtemps : par exemple, la scrupulosité morbide – qui peut s’apparenter à la rumination obsessionnelle – rapportée par les moines, en médecine les « monomanies raisonnantes » d’Esquirol ou encore la folie du doute notée par Legrand du Saulle évoquent des caractéristiques du trouble obsessionnel compulsif. Cependant, il revient à Pierre Janet d’avoir été le premier à donner une description clinique de cette pathologie dans son ouvrage Les Obsessions et la psychasthénie, paru en 1903.

Les critères diagnostiques internationaux ont longtemps considéré le trouble obsessionnel compulsif (TOC) comme un diagnostic indépendant appartenant à la catégorie des troubles anxieux. Il fait maintenant partie des troubles appartenant au spectre obsessionnel compulsif selon les critères diagnostiques du DSM-5. Le TOC se caractérise par la présence d’obsessions et/ou de compulsions. Les obsessions sont des pensées, des images ou des impulsions persistantes qui font intrusion dans la conscience du sujet et qui sont généralement source d’angoisse. Les compulsions sont des comportements stéréotypés (rituels moteurs) ou des actes mentaux (rituels mentaux) que l’individu se sent obligé d’accomplir en réponse à une obsession, même s’il les reconnaît dénués de sens ou excessifs. Les obsessions et les compulsions sont à l’origine de sentiments de détresse, d’une perte de temps considérable (parfois plus d’une heure par jour) ou interfèrent de manière gênante avec le fonctionnement de la personne dans sa vie quotidienne. La prévalence du TOC est de 1,9 à 3,3 p. 100 en population générale, et l’âge d’apparition se situe entre dix-huit et vingt-quatre ans. Aussi bien dans l’enfance qu’à l’âge adulte, le TOC est fréquemment présent en comorbidité avec un autre trouble, notamment un état dépressif ou un trouble anxieux (trouble panique, phobie sociale). En général, il est extrêmement invalidant et les rémissions spontanées sont rares.

Le TOC est considéré comme un trouble hétérogène regroupant les catégories de « laveurs », « vérificateurs », « ruminateurs » pour ne citer que les plus fréquentes. Dans la catégorie des « laveurs », les obsessions de contamination (peur de la saleté ou de la maladie) sont en général associées à des compulsions de lavage ou de nettoyage. Les obsessions à l’idée de faire du mal, des blessures, ou encore d’être agressif envers quelqu’un, ainsi que celles liées au doute, peuvent être apparentées à des compulsions de vérification caractéristiques de la catégorie des « vérificateurs ». La catégorie des sujets « ruminateurs » présente des obsessions sous la forme de pensées obscènes, blasphématoires ou insensées, d’images ou de pensées qu’il survienne un malheur à un proche, accompagnées de compulsions mentales destinées à contrecarrer ces pensées intrusives non désirées (réciter une prière ou émettre une bonne pensée par exemple). Dans le DSM-5, les « accumulateurs » constituent une catégorie diagnostique à part entière.

De nombreuses études ont montré que les obsessions sont un phénomène normal puisque plus de 80 p. 100 d’un groupe de sujets contrôle en présentaient. Les obsessions normales sont similaires aux obsessions pathologiques par leur forme et leur contenu. Elles sont également en relation avec l’humeur des sujets (en situation de stress ou de phase dépressive, les sujets sains peuvent avoir plus d’idées obsédantes). Elles sont dénuées de sens aussi bien pour les sujets normaux que pour les sujets affectés de TOC. Elles se différencient par leur moindre fréquence, une durée plus courte, une intensité moindre et par le fait qu’elles sont mieux acceptées par le sujet normal. Selon une étude concernant les pensées intrusives non souhaitées, il apparaît que la catégorie concernant le doute est assez fréquente dans la population générale et chez des sujets souffrant de TOC. La psychologie d’orientation comportementale et cognitive s’appuie sur deux hypothèses, l’une comportementale et l’autre cognitive, pour expliquer le continuum entre les obsessions normales et les obsessions pathologiques. L’hypothèse comportementale postule que l’obsession pathologique est un stimulus conditionnel qui n’a pas réussi à entraîner une réponse d’habituation et qui déclenche des rituels internes ou externes destinés à neutraliser son impact émotionnel. Ainsi, les sujets TOC renforceraient les obsessions à force de chercher à les annuler. L’obsession normale deviendrait pathologique en raison de mécanismes perturbés de l’habituation. L’hypothèse cognitive postule que les obsessions normales deviennent pathologiques en raison du traitement de l’information par le patient. Si la pensée intrusive non souhaitée est considérée comme normale puisque présente en population générale, c’est l’association d’une pensée automatique qui signe la pathologie. Celle-ci est considérée comme une interprétation de l’obsession conduisant le patient à ritualiser. Elle serait le reflet de croyances apprises qui s’actualisent dans le discours intérieur de l’individu lors de la survenue d’événements. Les croyances dysfonctionnelles inconscientes du TOC seraient la surévaluation de la responsabilité personnelle, la surestimation de la menace, le perfectionnisme, ou l’importance et le contrôle de la pensée. En conclusion, la technique comportementale la plus efficace dans le cas du TOC est l’exposition à la menace redoutée avec prévention de la réponse. Le sujet est exposé à la situation anxiogène générée par l’obsession et il lui est demandé de ne pas émettre de rituels, pour vérifier la décroissance progressive de l’anxiété. La recherche actuelle se centre sur l’étude des conditions du maintien des compulsions et des processus étiopathogéniques (responsables de l’apparition et du maintien du trouble) afin de mieux aider les patients.

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Martine BOUVARD, « PSYCHOLOGIE CLINIQUE DES TROUBLES OBSESSIONNELS COMPULSIFS », Encyclopædia Universalis [en ligne], consulté le 02 décembre 2021. URL : https://www.universalis.fr/encyclopedie/psychologie-clinique-des-troubles-obsessionnels-compulsifs/