ISOLEMENT, psychiatrie

La chambre d'isolement est une chambre fermée à clé destinée à contenir les manifestations auto- ou hétéro-agressives de personnes hospitalisés en psychiatrie sans leur consentement. Telle qu'elle est utilisée en France, elle pose trois séries de problèmes : des problèmes éthiques qui interrogent le droit et le respect des libertés fondamentales, des problèmes cliniques qui impliquent de poser des indications à bon escient et surtout d'en apprécier l'aspect thérapeutique, et des problèmes pratiques qui supposent l'aménagement d'un lieu spécifique et la création de procédures explicites permettant de concilier nécessités de sécurité, nécessités cliniques et respect des libertés.

Si la mise en chambre d'isolement (M.C.I.) a été pendant longtemps absente de la littérature psychiatrique, il n'en va plus de même aujourd'hui. La publication, en juin 1998, de L'Audit clinique appliqué à l'utilisation des chambres d'isolement en psychiatrie par l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (A.N.A.E.S.) a constitué un tournant dans l'histoire des pratiques. Le sujet était reconnu comme suffisamment important pour que l'agence d'État s'y intéresse et détermine vingt-trois critères de qualité.

Origine de la question

L'utilisation de l'isolement et de la contention mécanique comme moyen de maîtrise des malades mentaux agités et violents existe depuis l'origine du traitement des maladies mentales. Dès l'Antiquité, des écrits font allusion à la nécessité d'exercer un contrôle physique sur les personnes agitées. Soranos d'Éphèse s'opposait à Celse, qui estimait qu'un traitement brutal avait pour effet de faire sortir, par la peur, le malade de sa maladie. Dans ce but, Celse enchaînait ses malades, les affamait, les isolait dans une obscurité complète et leur administrait des purgatifs. Soranos, lui, recommandait de parler avec le malade de ses occupations ou de tout autre sujet susceptible de l'intéresser.

Cet antagonisme entre Soranos et Celse, entre contrainte et douceur, entre soin et contention, a perduré d'une façon ou d'une autre à travers les siècles. Si Soranos considère la contention comme un mal nécessaire, Celse estime, lui, que la contrainte est thérapeutique. Il ne s'agit pas simplement d'une divergence d'ordre thérapeutique, mais de deux conceptions du malade mental. Le malade apparaît chez Celse comme totalement envahi par sa maladie, au point que seul un traumatisme très violent pourrait l'en sortir. Bien que malade, l'individu, pour Soranos, n'en reste pas moins un sujet ; sa capacité à converser sur des questions qui l'intéressent montre qu'il n'est pas totalement envahi par la folie.

Au Moyen Âge, le recours aux moyens de contention semble traduire la sollicitude des proches, qui veillent à protéger le fou de lui-même tout en préservant la sécurité de chacun. Il ne s'agit pas d'isoler mais de maintenir le fou dans sa famille ou dans la communauté. Il en ira différemment au xvii^e siècle, lorsque la création de l'Hôpital général exclura les errants, les déviants de toutes sortes, dont les fous. Isolement et contention seront alors utilisés non plus pour maintenir à domicile mais pour assigner une place, pour emprisonner.