PARAPHILIES ET TROUBLES PARAPHILIQUES

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Prise en charge des paraphilies

Le début du traitement des paraphilies remonte à la fin du xixe siècle. La première approche a été la castration chirurgicale, utilisée pour la première fois à des fins thérapeutiques, en 1892, en Suisse, pour traiter un patient jugé « imbécile » qui rapportait une douleur névralgique des testicules ainsi qu'une « hypersexualité ». Au cours du xxe siècle, la castration chirurgicale de certains délinquants sexuels a été utilisée aux États-Unis, mais également dans certains pays européens (Danemark, Norvège, Pays-Bas, Allemagne, Suisse…). Les patients inclus dans les études liées à ces procédés variaient en termes de diagnostic et de type d'infraction sexuelle commise, mais la castration chirurgicale a entraîné chez eux une réduction marquée de la récidive d'infraction sexuelle. La castration chirurgicale des délinquants sexuels en Europe a été interrompue au début des années 1970, bien qu'elle soit toujours possible en théorie dans certaines situations en Allemagne et en République tchèque. Elle a été réintroduite légalement pour les délinquants sexuels dans certains États américains en 1996. Une utilisation limitée de la neurochirurgie a également été faite chez des délinquants sexuels. Comme la castration chirurgicale, l’intervention neurochirurgicale à de telles fins est irréversible et source d'effets secondaires.

Parallèlement, dans les années 1940, certaines tentatives ont été faites pour traiter les délinquants sexuels avec des œstrogènes par voie orale mais, en raison des effets secondaires féminisants, cette pratique a été supplantée dans les années 1960 par des médicaments destinés principalement à réduire les taux de testostérone ou son action. L'acétate de cyprotérone (CPA), disponible dans la plupart des pays, est administré par voie orale ou par injection sous forme à libération prolongée (forme galénique non disponible en France). En France, l'agence du médicament a limité son utilisation en première intention compte tenu du risque de méningiome. Il est fréquemment prescrit en Europe et au Canada, tandis qu'aux États-Unis, l'acétate de médroxyprogestérone (MPA) à libération prolongée est préféré. Contrairement à la castration chirurgicale, les effets de ces médicaments antiandrogènes sont réversibles à l'arrêt du traitement. Un développement particulièrement intéressant dans le traitement des paraphilies est l'utilisation d'agonistes de la gonadotropin releasing hormone (GnRH) d'origine hypothalamique, libérant des hormones lutéinisantes d'origine hypophysaire. Ils sont administrés sous forme d'injections à effet prolongé et ont pour effet, après une brève stimulation initiale de quelques jours à une semaine, de réduire la testostérone à des niveaux très bas, proche de ceux observés lors de la castration chirurgicale. Des taux de récidive très faibles ont été rapportés avec ces thérapeutiques. La première série de cas a été publiée avec la triptoréline par Thibaut et coll. en 1993). Ce médicament, dans sa forme injectable à administration trimestrielle, a obtenu l'autorisation de mise sur le marché dans cette indication. Si des antagonistes de la GnRH ont été utilisés avec succès dans la réduction des taux de testostérone dans le cancer de la prostate, leur utilisation dans les troubles paraphiliques n'est pas encore documentée. Il existe également des preuves de l'efficacité des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) dont le principal effet secondaire – une réduction de la sexualité – peut être utilisé à des fins thérapeutiques (mais sans autorisation de mise sur le marché). D’autres médicaments psychotropes, notamment la clomipramine (autre antidépresseur sérotoninergique), mais également certains antipsychotiques, la naltrexone, des anticonvulsivants ou encore le lithium ont pu être utilisés dans certaines études de cas. L’efficacité de ces traitements repose essentiellement sur le traitement du trouble psychiatrique ou de l'hypersexualité souvent associés à la paraphilie, qu'il est très important de prendre en compte en tant que tels et de traiter.

Alors que les interventions pharmacologiques sont souvent essentielles dans le traitement des troubles paraphiliques sévères afin de réduire le risque de récidive, des interventions psychothérapeutiques sont donc nécessaires pour atténuer la souffrance du sujet et l'aider à favoriser le recours à des comportements sexuels non paraphiliques. Dans ce cadre, les thérapies cognitivo-comportementales (TCC), très développées outre-Atlantique et dans certains pays européens – et qui mériteraient de l'être davantage en France – ont progressivement remplacé les autres formes de psychothérapie.

Le traitement optimal des troubles paraphiliques, en particulier lorsqu'ils sont sévères, implique ainsi l'association d'une thérapie pharmacologique et d'une thérapie psychologique. La World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) a publié, en 2016, des recommandations pour l'évaluation et la prise en charge des adolescents auteurs d'agression sexuelle et a actualisé, en 2020, ses recommandations portant sur l'évaluation et le traitement pharmacologique des troubles paraphiliques chez l'adulte. L'histoire des traitements antérieurs, leur observance, l'existence de troubles psychiatriques ou de troubles graves de personnalité concomitants, le type de trouble paraphilique et enfin le risque de violence sexuelle associé sont des paramètres importants dans le choix du traitement. Les auteurs de ces recommandations abordent également des situations particulières comme celle des agresseurs sexuels avec un déficit intellectuel ou encore la question de la validité du consentement à un traitement antiandrogène, obligatoire dans la plupart des pays, chez des personnes en injonction de soins. La durée du traitement ne fait pas encore l'objet d'un consensus, un minimum de deux ans étant généralement conseillé dans les troubles paraphiliques mineurs ; un traitement au long cours pouvant s'avérer utile dans les troubles paraphiliques sévères avec un risque important de récidive de violence sexuelle.

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Écrit par :

  • : professeure des Universités, professeure de psychiatrie et d'addictologie, université de Paris, CHU Cochin, INSERM U1266 - Institut de psychiatrie et de neurosciences de Paris, présidente de l'International association of women's mental health

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Pour citer l’article

Florence THIBAUT, « PARAPHILIES ET TROUBLES PARAPHILIQUES », Encyclopædia Universalis [en ligne], consulté le 01 décembre 2021. URL : https://www.universalis.fr/encyclopedie/paraphilies-et-troubles-paraphiliques/