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Dans l'espèce humaine, la gestation, autrement dit l'état de grossesse commence à l'instant de la fécondation et se termine neuf mois plus tard environ, au moment de l'accouchement. L'habitude a prévalu de compter sa durée en semaines à partir du premier jour des dernières règles, ce qui situe le terme dans la 41e semaine (entre le 281e et le 287e jour). Lorsque la naissance se produit avant le dernier jour de la 37e semaine, elle est dite « prématurée ». Si, en revanche, la grossesse se prolonge jusqu'au premier jour de la 43e semaine (295e jour), on admet qu'elle est « prolongée ».

Grossesse

Dessin : Grossesse

L'accouchement se produit dans la 41e semaine (de 281 à 287 jours) après les dernières règles, ou encore 9 mois (de 273 à 276 jours) + 10 jours (de 283 à 286 jours) après les dernières règles. Les fausses couches précoces sont secondaires à la mort de l'œuf, le plus souvent par... 

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Bien que la grossesse soit, évidemment, un phénomène naturel, elle expose à une grande variété d'incidents et d'accidents, en apparence inopinés, en réalité souvent prévisibles au prix d'une surveillance médicale attentive, et, dès lors, plus ou moins aisément évitables.

Les quatre étapes de la grossesse

Le premier trimestre

Il est indispensable (fig. 1) pour le médecin, mais aussi pour sa patiente de suivre avec une attention méticuleuse, la chronologie de la grossesse. Le diagnostic de grossesse se pose sur deux symptômes : le retard des règles et l'augmentation du volume de l'utérus, que reconnaît l'examen gynécologique. Dans 30 p. 100 des cas, cependant, soit que l'époque de la dernière menstruation s'avère imprécise, soit que la durée du retard ne concorde pas avec un utérus trop gros ou trop petit, l'existence, l'évolutivité ou la date du début de la grossesse ne peuvent être affirmées avec certitude. Les réactions biologiques ou immunologiques sont d'un faible secours, dans la mesure où elles deviennent positives plus ou moins tardivement et où elles le restent plusieurs jours même si l'embryon a cessé de vivre.

L'échographie, au contraire, fournit tous les renseignements désirables comme indiqué dans le tableau 1.

Imagerie médicale : échographie obstétricale

Photographie : Imagerie médicale : échographie obstétricale

La révolution sociologique et médicale que constitue la découverte du fœtus au sein de l'utérus d'une femme enceinte a marqué la fin du XXe siècle. On peut désormais voir vivre l'enfant en devenir, baignant dans le liquide amniotique à l'intérieur d'un sac. Ce dernier s'alimente par... 

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Évaluation de l'âge

Tableau : Évaluation de l'âge

Évaluation de l'âge de la grossesse. 

Crédits : Encyclopædia Universalis France

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– à partir de la sixième semaine d'aménorrhée, elle permet de voir l'œuf et de mesurer son diamètre.

– de la septième à la quatorzième semaine, la longueur de l'embryon est en relation étroite avec son âge ; ses mouvements et son activité cardiaque témoignent de sa vitalité.

– on peut, très tôt, repérer les grossesses gémellaires, mais il est prudent de n'en pas faire état avant d'avoir acquis la certitude que les deux œufs sont évolutifs (vers la dixième semaine).

– simultanément, les fibromes et kystes ovariens, qui rendent incertain le diagnostic clinique, seront identifiés sans aucune difficulté.

La seule complication de cette période, l'hémorragie, est de signification variable. C'est encore l'échographie qui peut en préciser l'origine et le pronostic :

– si l'embryon est vivace, il y a neuf chances sur dix que la perte de sang n'ait aucune influence sur l'évolution ; s'il est immobile ou déjà résorbé, l'expulsion de l'œuf mort est inévitable. Ces fausses couches du premier trimestre sont pour la plupart d'origine génétique ; aucune précaution, aucun traitement ne peut les éviter. Un grand nombre, d'ailleurs, passent inaperçues parce que très précoces : on estime que deux œufs sur trois sont éliminés dans les quinze jours qui suivent la fécondation, donc avant tout retard des règles.

– certaines images caractéristiques, en flocons, traduisent la présence de kystes multiples dans un placenta de volume excessif, qui se développe seul, sans embryon : c'est ce qu'on appelle une môle hydatiforme. Les môles doivent être évacuées, et l'on doit imposer ensuite une surveillance biologique prolongée : une fois sur vingt, en effet, le tissu placentaire se greffe sur l'organisme maternel et donne naissance à des tumeurs malignes, productrices d'énormes quantités d'hormone placentaire (dite « chorionique »), que l'on peut doser dans le sang. Ces tumeurs, naguère redoutables, guérissent aujourd'hui par un traitement médical (chimiothérapie) bien codifié et parfaitement supporté.

– si l'utérus est vide, il convient de penser à une grossesse extra-utérine, le plus souvent localisée dans une trompe. En réalité, l'hémorragie s'accompagne alors de manifestations douloureuses et de malaises, d'autant plus évocateurs qu'ils sont plus aigus. En cas de doute, la cœlioscopie, c'est-à-dire l'exploration de l'abdomen à l'aide d'un tube optique introduit à travers une petite incision au voisinage de l'ombilic, permet de voir la trompe responsable et d'opérer à coup sûr.

De petits troubles sans gravité mais fort désagréables perturbent souvent les premières semaines de grossesse. Ce sont surtout les nausées et vomissements, plus rarement des dérèglements du sommeil (insomnie ou hypersomnie), une irritabilité, des tendances syncopales en rapport avec la consommation plus rapide des sucres absorbés. Un traitement symptomatique et quelques conseils diététiques (prendre un plus grand nombre de repas plus légers mais riches en protéines) permettront de passer le cap de la quatorzième semaine (fig. 1).

Le deuxième trimestre

C'est le plus confortable : les petits ennuis du début ont disparu, le volume abdominal est encore modéré, et les complications sont rares.

La croissance fœtale (tableau) est grossièrement parallèle à la hauteur de l'utérus au-dessus du pubis (fig. 2), et l'insuffisance aussi bien que l'excès de volume utérin sont des indications de l'échographie. Le plus souvent, il s'agit d'une erreur de l'évaluation de l'âge de la grossesse (qu'aurait évitée une échographie précoce) ; parfois, au contraire, on découvre la raison de la discordance :

Utérus : développement

Dessin : Utérus : développement

À gauche, courbe des limites normales de la hauteur utérine selon l'âge. À droite, développement de l'utérus « en moyenne ». Remarquer qu'à 4 mois et demi (21 semaines) le fond de l'utérus est au niveau de l'ombilic (O) conformément au vieil adage : « milieu du ventre, milieu de... 

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– un fœtus trop petit ou trop gros témoigne, en règle générale, d'une pathologie surajoutée (voir plus loin « hypertension » et « diabète »). Si la mère est en bonne santé (il faut le vérifier), il s'agit probablement d'un caractère familial (il y a des familles de « petits » et des familles de « gros »)..., mais on recherchera très soigneusement si l'enfant n'est pas porteur d'une malformation, surtout si l'on a reconnu une insuffisance ou un excès de liquide amniotique.

– les grossesses multiples imposent de prendre un certain nombre de précautions : un repos réel évite bon nombre d'accouchements prématurés et prévient certains accidents d'albuminurie et d'hypertension. L'échographie montre si les jumeaux sont dans la même « poche » ou dans deux « poches » différentes et permet d'explorer très soigneusement les deux enfants.

Les examens du deuxième trimestre doivent vérifier que le col de l'utérus demeure long et fermé. Toute altération de sa forme (raccourcissement, ouverture) fait craindre qu'il soit incapable de jouer un rôle de « verrou » jusqu'à terme et que se produise une fausse couche tardive (ou un accouchement très prématuré). Ces insuffisances, presque toujours dues à des lésions traumatiques, doivent être corrigées par le faufilage d'un lien que l'on serre à l [...]

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  • : docteur en médecine, ancien professeur à la faculté de médecine de Grenoble

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Pour citer l’article

Yves MALINAS, « NAISSANCE - Grossesse », Encyclopædia Universalis [en ligne], consulté le 25 novembre 2021. URL : https://www.universalis.fr/encyclopedie/naissance-grossesse/