MUCOVISCIDOSE ou FIBROSE KYSTIQUE DU PANCRÉAS

Évolution des possibilités thérapeutiques

Dès 1960, trois objectifs sont fixés : optimisation de l'état nutritionnel, lutte contre l'obstruction bronchique et lutte contre l'infection des voies respiratoires. Ultérieurement s'ajouteront la prise en compte de l'inflammation endobronchique, une meilleure prise en charge de l'insuffisance respiratoire, la transplantation d'organe et, enfin, la thérapie génique.

Diététique

La dépense énergétique totale est constamment augmentée dans la mucoviscidose. Dès le diagnostic, et à plus forte raison au moment des poussées évolutives, la diététique exige une attention particulière : alimentation quotidienne hypercalorique (130 p. 100 des recommandations habituelles) dont 40 p. 100 sous forme de lipides. Cela est possible grâce aux extraits pancréatiques gastroprotégés. Systématiquement, la ration est enrichie en chlorure de sodium, en vitamines liposolubles (A et E surtout) et en oligoéléments (zinc, fer, sélénium). Des troubles digestifs peuvent se surajouter : reflux gastro-œsophagien, troubles de l'absorption et de la motilité intestinale, cholostase hépatique (contre laquelle l'acide ursodésoxycholique est utile), insuffisance hépatique. Une assistance nutritionnelle peut être nécessaire, plus souvent entérale que parentérale.

Entretien de la fonction respiratoire

L'obstruction bronchique réclame une kinésithérapie respiratoire (méthode du flux expiratoire contrôlé) quotidienne. Mise en œuvre dès le diagnostic, elle sera associée à l'exercice physique et aux aérosols. L'aérosolthérapie, conseillée dès 1960, évolue considérablement : le choix de l'appareillage (pneumatique ou ultrasonique) et du nébuliseur varie avec le médicament utilisé. La N-acétylcystéine fait place à d'autres médications ; certaines sont en cours d'étude : amiloride, nucléotides-triphosphates ; alors que d'autres sont largement utilisées : bronchodilatateurs, corticoïdes, antibiotiques et dornase alpha (Pulmozyme®), qui lutte contre la viscosité liée à l'ADN libéré localement par les leucocytes.

Médication broncho-pulmonaire

L'infection au cours de la mucoviscidose est exclusivement endobronchique. Elle est constante, chronique, fluctuante (exacerbations fréquemment d'origine virale) ; elle s'installe rapidement après la naissance. Elle est originale du fait de la prédominance successive de trois germes : Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus et Pseudomonas aeruginosa. Ce dernier germe modifie son génome, sécrète un alginate* (slime) et des exotoxines et se développe en colonies dites muqueuses qui le rendent plus ou moins inaccessible aux antibiotiques, cependant que des molécules d'adhésivité spécifiques se développent au niveau des cellules respiratoires. L'antibiothérapie orientée, adaptée, utilisée par voie orale, intraveineuse ou en aérosol, contribue manifestement à l'amélioration de l'espérance de vie, tout en entraînant de nombreuses contraintes. Son inefficacité relative trouve en partie son explication dans l'inflammation bronchique qui est précoce, constante et importante. Associée à l'infection, l'inflammation contribue à la destruction progressive du parenchyme pulmonaire et des parois bronchiques ; afin de la combattre, on utilise des corticoïdes oraux ou inhalés et des anti-inflammatoires non stéroïdiens. Toutefois, obstruction, infection et inflammation amènent tôt ou tard à l'insuffisance respiratoire, qui exige de nouvelles agressions thérapeutiques (oxygénothérapie, ventilation nasale) et qui aboutit progressivement à envisager une greffe d'organes.

La transplantation

La première transplantation remonte à 1985. Évitées avant l'âge de 10 ans, les greffes, qu'elles soient cardio-pulmonaires, bipulmonaires ou plus rarement lobaires bilatérales, ont des indications et des contre-indications strictes ; les taux de survie se situent actuellement en moyenne à 70 p. 100 à 1 an, 55 p. 100 à 2 ans et 30 p. 100 à 3 ans. Néanmoins, selon une vaste étude rétrospective conduite aux États-Unis sur 250 enfants opérés entre 1992 et 2002, le bénéfice résultant de ces opérations n'est pas franchement démontré (New England Journal of Medicine, 22 novembre 2007).

Thérapie génique

La thérapie génique se définit globalement comme l'utilisation de l'ADN en tant q [...]

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