DIURÈSE

Principaux diurétiques

Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique

Au cours de l'utilisation de sulfamides antibactériennes, on avait observé l'alcalinisation de l'urine et un effet diurétique du médicament, d'où la recherche et la mise au point de sulfamides présentant cette propriété : ce sont les inhibiteurs d'un enzyme, l'anhydrase carbonique ; on en connaît deux types, les sulfamidothiadiazoles, dont le principal représentant est l'acétazolamide, et les phényldisulfonamides comme la dichlorphénamide (formule). Ils provoquent une diurèse aqueuse, sodique, bicarbonatée et potassique ; l'urine est alcaline. L'acide inhibe leur action et comme ils produisent eux-mêmes l'acidose plasmatique, leur effet s'épuise progressivement.

Formules 1 à 5

Formules 1 à 5. 

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Ils agissent partout où intervient l'anhydrase carbonique au niveau des tubules proximal et distal. Ce sont les seuls diurétiques dont l'action sur le tubule proximal soit indiscutée.

En inhibant l'anhydrase carbonique, ils tarissent la source d'ion H⁺ nécessaire à l'échange avec le sodium au niveau du tubule ; de plus, au niveau du tubule distal, ils favorisent les échanges entre le sodium et le potassium entraînant l'élimination du potassium et alcalinisant l'urine.

Action sur le tubule rénal

Lieu d'action des diurétiques sur le tubule rénal 

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Outre leur activité diurétique, les inhibiteurs de l'anhydrase carbonique ont d'autres propriétés consécutives à l'inhibition de l'enzyme : diminution de la sécrétion du suc gastrique et du suc pancréatique (cette action trop peu puissante ne peut être mise à profit chez l'ulcéreux), diminution de la sécrétion de l'humeur aqueuse réduisant la tension intra-oculaire (certains sont utilisés dans le traitement du glaucome), réduction de la sécrétion du liquide céphalo-rachidien, propriétés anticonvulsivantes, probablement par l'acidose qu'ils provoquent, et enfin inhibition de la formation de l'acide carbonique métabolique (traitement des acidoses respiratoires).

Benzothiadiazines

Les benzothiadiazines appartiennent à deux séries chimiques, le chlorothiazide et son dérivé de réduction, l'hydrochlorothiazide (formule). Les diurétiques de ce groupe diffèrent par leur liposolubilité, conditionnant la vitesse de réabsorption, la fixation aux protéines plasmatiques, la réabsorption par le tubule proximal, facteur essentiel de la puissance et de leur durée d'action.

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Formules 1 à 5. 

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Actives per os, les benzothiadiazines déclenchent une diurèse sodique, chlorurée, potassique, légèrement bicarbonatée. Les urines sont faiblement alcalines. Les benzothiadiazines sont actives en acidose et en alcalose.

Leur lieu d'action fut d'abord placé au niveau du tubule proximal, mais de nouvelles recherches l'ont situé au niveau du segment de dilution. Elles n'ont pas d'action au niveau du tubule distal et l'hyperkaliurie qu'elles provoquent est la conséquence de la surcharge de ce segment du néphron en sodium, ce qui favorise les échanges sodium-potassium ; elles agissent encore par leurs propriétés faiblement inhibitrices vis-à-vis de l'anhydrase carbonique et par l'hyperaldostéronisme qu'elles causent.

Le mécanisme d'inhibition de la réabsorption du sodium qu'elles entraînent n'est pas encore connu ; la légère inhibition de l'anhydrase carbonique constatée après leur administration ne peut expliquer la diurèse. Par ailleurs, les benzothiadiazines diminuent la filtration glomérulaire.

Diurétiques mercuriels

L'action diurétique du mercure est connue depuis le xv^e siècle, mais les composés employés aujourd'hui sont des dérivés organomercuriels, comme la mercaptomérine et la mercurophylline.

Les diurétiques mercuriels, actifs seulement par voie parentérale, provoquent après un temps de latence court (trente minutes) l'excrétion d'une urine isotonique ou hypotonique. Ils accroissent la diurèse aqueuse, sodique et chlorurée, et rééquilibrent l'excrétion potassique. Ils agissent uniquement en cas d'acidose, mais alors la diurèse peut atteindre des proportions considérables (jusqu'à 30 p. 100 du filtrat glomérulaire).

Les diurétiques mercuriels ne modifient pas la vitesse de filtration glomérulaire.

L'inhibition de la réabsorption du sodium qu'ils provoquent a d'abord été localisée au niveau du tubule proximal, mais il semble que le segment de dilution soit le lieu de leur action principale. Leur intervention dans le mécanisme de concentration à contre-courant est encore discutée.

Les diurétiques mercuriels inhibent les échanges sodium-potassium au niveau du tubule distal, réduisant la kaliurèse lorsqu'elle est élevée ; si elle est basse, la surcharge en sodium stimule les échanges avec le potassi [...]

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