CŒURMaladies cardio-vasculaires

Symptômes des cardiopathies

Les troubles fonctionnels qui donnent l'alerte sur l'existence d'une maladie cardiaque n'apparaissent souvent que tardivement dans l'évolution de la maladie, après une longue période au cours de laquelle l'affection est « compensée » par divers ajustements circulatoires, nerveux ou humoraux. À ce stade de « maladie silencieuse », ce sont les examens complémentaires qui peuvent mettre en évidence la cardiopathie.

L'importance des symptômes accusés par le patient n'est pas toujours en rapport avec la sévérité de la cardiopathie. Ainsi, des manifestations bruyantes dominées par la sensation de palpitations, d'angoisse, de « manque d'air » peuvent relever d'une simple « névrose cardiaque » sans anomalie structurale cardiaque, dont il conviendra de couper le cercle vicieux anxiogène.

Les douleurs cardiaques sont dominées par l'angine de poitrine. La douleur déclenchée par la marche, notamment au démarrage matinal ou après le repas et par temps froid, siégeant derrière le sternum, à type de serrement, de poids, parfois de brûlures, cédant en une à deux minutes à l'arrêt de la marche (ou de l'effort) est d'emblée évocatrice de l'angine de poitrine « commune » (Heberden), dont le substratum habituel est un rétrécissement significatif (de plus de 75 p. 100) de la lumière d'un ou de plusieurs troncs coronaires principaux. La douleur irradie parfois vers les régions mammaires, les mâchoires, les membres supérieurs et se termine volontiers par une ou deux éructations qui ne doivent pas être prises pour une aérophagie. L'effet de la trinitrine ou d'un médicament équivalent d'absorption rapide, croqué, mis sous la langue ou pulvérisé sur la muqueuse buccale dès le début de la douleur ou de manière préventive avant la marche ou l'effort contribue à assurer le diagnostic, notamment dans les cas litigieux du fait des caractères du symptôme (impression de blocage respiratoire sans douleur vraie) ou de sa localisation (par exemple exclusivement brachiale ou épigastrique ou dorsale). Les douleurs de même type, mais survenant au repos et notamment dans la deuxième partie de la nuit, font discuter le diagnostic d'angine de poitrine spontanée (Prinzmetal) dont le substratum anatomique variable allant de l'absence de lésion coronarienne patente (avec spasme dominant ou exclusif) aux lésions trivasculaires sévères en passant par une sténose proximale d'un seul vaisseau ne pourra être reconnu qu'à la coronarographie. Quand cette dernière est normale et que les tests de provocation du spasme coronarien sont négatifs, la tendance actuelle est de rechercher un spasme de l'œsophage.

L'angine de poitrine, hors l'athérosclérose coronarienne, est très rare et relève essentiellement soit d'un obstacle à l'éjection du ventricule gauche (rétrécissement aortique), soit d'une insuffisance coronarienne fonctionnelle par accès de tachycardie ou anémie sévère.

La dyspnée (essoufflement) n'est pas l'apanage des maladies cardiaques mais constitue souvent le premier symptôme du retentissement sur la circulation pulmonaire d'une maladie de cœur gauche (atteinte de la valve mitrale ou aortique, insuffisance du ventricule gauche par cardiopathie ischémique, hypertension artérielle, maladie primitive du muscle cardiaque). La dyspnée apparaît d'abord et pour une période plus ou moins longue uniquement à l'effort, c'est-à-dire à la course ou à la marche rapide, à la montée des escaliers, au port de poids, puis pour les efforts de plus en plus minimes, tels que le déshabillage, une conversation longue et animée, pour se manifester enfin au repos et notamment dans le décubitus nocturne. Les crises de suffocation d'origine cardiaque se présentent soit comme une dyspnée avec composante broncho-spasmodique (pseudo-asthme cardiaque), soit surtout sous la forme de l'œdème aigu du poumon au cours duquel la dyspnée intense s'accompagne de toux, d'expectoration rosée et d'encombrement du thorax par des râles qui traduisent l'envahissement des alvéoles pulmonaires par le liquide qui a filtré à travers les capillaires pulmonaires, à la suite de la brusque élévation de la pression dans la petite circulation.

Les palpitations peuvent soit être l'expression de l'accélération du rythme cardiaque (tachycardie sinusale), en particulier chez les sujets émotifs non entraînés à l'activité physique, anxieux, soit traduire une anomalie dans l'origine des pulsations cardiaques. Les battements anormaux épisodiques (« faux pas » du cœur, impression d'arrêt suivie ou non de la perception d'une pulsation plus intense, choc dans la poitrine) habituellement mieux perçus dans les phases de repos et le silence ambiant relèvent, dans la règle, d'extrasystoles, dont seul l'électrocardiogramme pourra montrer le point de départ auriculaire ou ventriculaire.

Les crises de tachycardie à début brutal (sensation du déclic intrathoracique) avec emballement très rapide (de 180 à 200 pulsations par minute) et très régulier du cœur caractérisent la tachycardie paroxystique supraventriculaire, dite maladie de Bouveret. La fin de l'accès est généralement brusque, suivie de l'émission d'une grande quantité d'urine claire (polyurie critique). Les crises se répètent à des intervalles variables et, dans bon nombre de cas, il est possible d'éduquer le patient pour qu'il arrête lui-même ses palpitations.

La perception de palpitations rapides et irrégulières évoque l'arythmie complète par fibrillation auriculaire, qui peut se manifester de manière paroxystique ou permanente. Les palpitations font également partie de l'expression fonctionnelle de tachycardies plus rares (flutter, tachycardie ventriculaire).

Les syncopes (pertes de connaissance) ou leurs équivalents mineurs (états présyncopaux ou lipothymies) traduisent le manque d'irrigation transitoire du cerveau par chute brutale du débit dans l'aorte et les artères à destinée encéphalique. Survenant à l'effort, elles évoquent en premier chef un obstacle à l'éjection du ventricule gauche (sténose aortique). Apparaissant au passage en position debout, elles doivent faire rechercher une hypotension artérielle orthostatique. Les syncopes dites à l'emporte-pièce, sans préavis, avec chute et souvent blessures corporelles, de durée brève, sans convulsions, ne laissant aucun souvenir au malade et non suivies de séquelles neurologiques, font immédiatement penser à une syncope par trouble du rythme cardiaque. La plus fréquente concerne le bloc auriculo-ventriculaire (maladie de Stokes-Adams), mais les pertes de connaissance complètes ou les lipothymies peuvent aussi relever d'une défaillance transitoire du nœud sinusal (maladie du sinus) ou d'une crise de tachycardie paroxystique.

La fatigabilité, avec asthénie physique et parfois intellectuelle, est un symptôme commun à de nombreux états pathologiques. Chez un sujet [...]

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