CŒURChirurgie cardiaque

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La chirurgie à cœur ouvert

Principe

Pour ouvrir l'une quelconque des cavités du cœur, il faut au préalable le vider du sang qu'il contient. Pour cela, on ferme à l'aide de deux pinces les deux veines caves. Le sang ne parvenant plus au cœur, celui-ci se vide en quelques battements.

Il est alors possible d'ouvrir le cœur, mais pendant qu'il bat à vide toute la circulation sanguine de l'organisme est arrêtée, et l'ensemble du corps va rapidement souffrir du manque d'oxygène. Le cerveau donne des signes d'intolérance dès la 3e minute suivant l'arrêt circulatoire, et après 5 minutes il est fonctionnellement détruit. Or 3 minutes sont un laps de temps beaucoup trop court pour permettre la moindre opération à l'intérieur du cœur. Deux solutions complémentaires l'une de l'autre ont permis de vaincre cette difficulté. La première consiste à protéger l'organisme contre la privation soudaine d'oxygène : c'est l'hypothermie. La seconde solution consiste à substituer au cœur, mis hors circuit, une pompe artificielle : c'est la circulation extracorporelle (fig. 1).

L'hypothermie

Ce procédé consiste à faire baisser la température normale du corps, ce qui diminue les besoins en oxygène de l'ensemble de l'organisme, et d'autant plus que la température atteinte est plus basse.

On peut ainsi abaisser sans danger la température jusqu'à 30 0C, aborder le cœur, arrêter la circulation du sang à son intérieur pendant une période de 6 à 8 minutes et pénétrer à l'intérieur du cœur pour faire la réparation d'une lésion très simple. Mais la durée trop courte de l'interruption circulatoire ne permet d'effectuer que très peu d'opérations cardiaques et avec une sécurité réduite ; elle a été pratiquement abandonnée. Par contre, le principe de l'hypothermie est maintenu au cours des procédés modernes de circulation extracorporelle au cours de laquelle la température peut être abaissée à 27 0C, ce qui permet à l'organisme de supporter plus facilement un débit circulatoire réduit.

La circulation extracorporelle

Le cœur fonctionnant à la manière d'une pompe, l'idée de faire circuler le sang par un dispositif mécanique vient immédiatement à l'esprit. On a pu construire des pompes mécaniques de débit égal à celui du cœur, non traumatisantes pour le sang. Mais cela ne suffisait pas. Il fallait y adjoindre un poumon artificiel, car les conditions anatomiques de l'ensemble cœur-poumon sont telles que si l'on veut aisément vider les cavités du cœur on doit aussi vider les poumons. En d'autres termes, le court-circuit qui exclut le cœur de la circulation exclut aussi les deux poumons. Il est donc nécessaire d'ajouter à la pompe artificielle un poumon artificiel destiné à oxygéner le sang du court-circuit. La mise au point de ces poumons artificiels fut longue et difficile. À l'heure actuelle, il en existe plusieurs, fondés sur des principes fort différents.

C'est en 1955 que fut réalisée la première opération à cœur ouvert grâce à un cœur-poumon artificiel, par Lillehei et de Wall, chirurgiens à Minneapolis (Minnesota). Leur appareil, encore primitif, ne permettait que de petits débits. Depuis lors, on a fait de grands progrès, puisque les appareils actuels permettent des débits atteignant 5 ou 6 litres par minute, et peuvent être en circuit pendant plusieurs heures. De plus, on peut à volonté arrêter les battements cardiaques, gênants pour le chirurgien, et les faire reprendre à la demande. On s'aide pour cela de l'injection, dans les artères coronaires qui nourrissent le cœur, d'une solution froide et paralysante (cardioplégie) qui suspend provisoirement l'activité cardiaque, tout en maintenant la vitalité du cœur. À la fin de l'opération intracardiaque, le réchauffement du cœur à l'aide d'une solution appropriée permet la reprise des battements normaux.

La circulation extracorporelle, qui a complètement supplanté l'hypothermie isolée, permet aux chirurgiens d'ouvrir n'importe quelle cavité du cœur et de travailler plusieurs heures dans un cœur immobile. On conçoit sans peine l'importance de cette technique de circulation extracorporelle et les progrès qu'elle a permis de faire.

Les opérations que l'on peut faire à cœur ouvert sont fort nombreuses et peuvent être classées en quatre catégories correspondant aux quatre grands groupes de maladies cardiaques : malformations congénitales, affections valvulaires, coronaropathies, maladies myocardiques.

Correction des malformations congénitales

Ces malformations se répartissent, elles aussi, en quatre catégories (fig. 2). La première comprend les communications anormales entre les cavités cardiaques droites et gauches. Ces communications peuvent se faire à trois étages différents : au niveau des oreillettes (communication interauriculaire), au niveau des ventricules (communication interventriculaire) ou au niveau des deux vaisseaux qui sortent du cœur (canal artériel persistant entre l'aorte et l'artère pulmonaire). En dehors de cette dernière malformation qui peut être traitée à cœur fermé, les communications anormales sont abordées par ouverture de la cavité droite qui leur correspond : oreillette ou ventricule. La communication consiste en un orifice anormal dans la cloison interauriculaire ou interventriculaire, orifice de diamètre variable : d'un demi-centimètre parfois pour la communication interventriculaire à 8 ou 9 centimètres pour la communication interauriculaire. La fermeture est assurée par la pose d'une pièce de tissu synthétique suturée au pourtour de l'orifice. Pour les communications interventriculaires, il est essentiel d'éviter de blesser le faisceau qui fait communiquer électriquement les oreillettes et les ventricules (faisceau de HIS), ce qui pourrait entraîner un bloc auriculo-ventriculaire.

Les rétrécissements anormaux peuvent siéger au niveau des valves, le plus souvent la valve aortique, avec lésion des trois valvules sigmoïdes diminuant de moitié ou même davantage le calibre de l'orifice aortique. L'opération consiste après ouverture de l'aorte, au-dessus de la valve, à séparer deux des trois valvules fusionnées en rétablissant les commissures intervalvulaires correspondantes. Le rétrécissement (sténose) peut siéger au niveau de la valvule pulmonaire. Il n'est plus traité actuellement par la chirurgie, mais par l'introduction, dans le système veineux, d'une sonde possédant à son extrémité un ballonnet que l'on positionne dans l'orifice valvulaire rétréci. Le gonflement du ballonnet libère les commissures fusionnées. Le rétrécissement peut siéger parfois au-dessous de la valvule pulmonaire, dans le ventricule droit (rétrécissement infundibulaire). Il est nécessaire alors d'enlever, au ciseau ou au bistouri, tout le tissu anormal en recréant ainsi un tunnel d'éjection normal. Les rétrécissements des valves auriculo-ventriculaires, mitrale ou tricuspide, sont plus rares. Il faut cependant signaler la possibilité d'une fusion complète des constituants de la valvule tricuspide (atrésie tricuspidien [...]

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Pour citer l’article

Claude d' ALLAINES, Christian CABROL, « CŒUR - Chirurgie cardiaque », Encyclopædia Universalis [en ligne], consulté le 08 décembre 2021. URL : https://www.universalis.fr/encyclopedie/coeur-chirurgie-cardiaque/