Paralysie d'un hémicorps, droit ou gauche. Pour le neurologue, il s'agit plus exactement de la perturbation du tonus et de la motricité musculaire que détermine une lésion unilatérale de la voie motrice principale au niveau des centres nerveux (voie pyramidale). L'hémiplégie ne peut, en effet, être correctement définie ni par la paralysie (les troubles du tonus sont au moins aussi importants dans la symptomatologie que les troubles parétiques) ni par sa topographie unilatérale (qui peut être retrouvée dans les troubles cérébelleux par exemple).
Selon une opinion classique, l'hémiplégie est donc due à la seule atteinte du faisceau pyramidal.
Les données actuelles de la neurophysiologie montrent que la voie pyramidale ne peut être considérée comme la seule voie des mouvements volontaires, de même que ceux-ci ne sont pas l'expression exclusive de la motricité. On tend donc, non plus à opposer schématiquement système pyramidal et système extra-pyramidal (avec leurs pathologies propres et bien tranchées), mais à comprendre leur étroite interrelation. Dans cette optique, les perturbations complexes de l'hémiplégie relèvent d'une atteinte conjointe des voies pyramidales et extrapyramidales.
Diverses classifications ont été proposées, définissant plusieurs catégories à hémiplégies. En pratique, ces classifications se recoupent, ce qui permet un diagnostic précis.
Dans la classification physiologique, les troubles du tonus sont le critère discriminatoire permettant d'opposer :
l'hémiplégie « flasque » avec hypotonicité ;
l'hémiplégie « spasmodique », où le type de la spasticité permet un diagnostic de niveau lésionnel (c'est-à-dire du point où, dans les centres nerveux, siège la lésion).
La classification topographique complète les indications précédentes grâce à un examen neurologique approfondi permettant de situer la lésion avec précision, du cortex cérébral jusqu'à la moelle cervicale.
La classification étiologique met en relief la cause :
traumatique, de diagnostic évident (fréquemment obstétrical chez le nourrisson) ;
vasculaire, ischémique (cf. ramollissement cérébral) ou hémorragique (cf. hémorragie cérébrale) ;
tumorale, nécessitant un bilan paraclinique très complet (cf. tumeurs cérébrales) ;
infectieuse : après méningite, par exemple (cf. aussi abcès du cerveau) ;
trouble pathologique généralisé : hypoglycémie, périartérite noueuse.
Il convient d'insister sur la fréquence des causes vasculaires, surtout après la cinquantaine, chez un sujet hypertendu et athéromateux.
François BOURNÉRIAS
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