Indications. Les arythmies telles que tachycardie et fibrillation ventriculaire sont la cause de 80 à 90 p.100 des morts subites d'origine cardiaque, cause majeure de mortalité dans les pays industrialisés. Les recherches appliquées à l'identification du risque de mort subite, notamment chez les patients ayant présenté une arythmie ventriculaire, soulignent plusieurs facteurs déterminants. Ce sont l'étiologie coronaire, notamment avec antécédent d'infarctus du myocarde ; une altération sévère de la fonction mécanique ventriculaire gauche par maladie coronaire ou par cardiomyopathie avec dilatation.
Technique. La première implantation humaine de défibrillation a été effectuée par M. Mirowski en 1980 aux États−Unis. Deux larges électrodes sont implantées sur le cœur par thoracotomie et accompagnées d'électrodes de détection ventriculaire. La détection d'une fibrillation ventriculaire induit automatiquement la délivrance d'un choc électrique qui réduit l'arythmie. En 1988, aux États−Unis, S. Saksena et V. Parsonnet pratiquent la première implantation par voie endocavitaire, selon une technique proche de celle de la stimulation cardiaque : une sonde électrode est introduite par voie sous−clavière et elle porte deux longues électrodes de défibrillation qui seront positionnées en veine cave supérieure et en ventricule droit. Une large électrode rectangulaire est insérée sous la peau au niveau de l'hémithorax gauche. Le générateur est placé dans une loge pariétale abdominale. Le choc électrique est délivré soit entre les électrodes endocavitaires, soit entre celles−ci et l'électrode sous−cutanée.
L'implantation épicardique est requise après tentative endocavitaire infructueuse liée à un niveau excessif des seuils de défibrillation, supérieurs à 20 joules. L'implantation épicardique se complique d'une mortalité opératoire de 1 à 3 p. 100, d'un effet négatif sur la cinétique ventriculaire, d'une recrudescence d'arythmies en première semaine postopératoire.
Jacques-Alexandre TRIGANO
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