CATASTROPHES

5.  L'analyse des catastrophes

Si les failles dans les systèmes évoquées plus haut se retrouvent systématiquement à la lecture des faits, il s'agit le plus généralement d'une succession de ces erreurs. C'est ce que les spécialistes du risque (risk managers, cindyniciens...) appellent l'arbre des événements ou arbre des défaillances. Le retour d'expérience consiste à recenser l'ensemble des erreurs possibles, à étudier leurs enchaînements et à imaginer tous les scénarios éventuels pouvant amener un individu ou un système à l'accident, à une catastrophe. Ces enchaînements s'observent pour tous les risques, naturels ou technologiques, diffus ou majeurs, connus ou à venir (nouveaux risques).

Si on analyse la situation de Bhopal, toutes les conditions étaient réunies pour qu'une succession d'erreurs mènent à la catastrophe :

– les incidents ou accidents précurseurs n'avaient été ni analysés ni suivis de mesures concrètes (« culture d'infaillibilité » annihilant le retour d'expérience) ;

– le personnel, en majorité indien et ne parlant que le hindi, ne pouvait pas lire et comprendre les inscriptions de sécurité en anglais (erreur de communication) ;

– l'absence de personnel de sécurité lors des phases d'entretien des réservoirs d'une part, la gestion de crise qui n'avait pas été prévue d'autre part, ainsi que des secours lents à se mettre en place et inadaptés à un accident chimique majeur, accroîtront le nombre de victimes (erreurs de non-respect de procédures, et d'absence de méthode et de formation) ;

– la situation a été encore aggravée par la dilution des responsabilités entre les autorités indiennes et les dirigeants de l'usine qui avaient laissé des familles s'établir à quelques mètres des grilles de l'usine.

Cet ensemble de failles a créé un système à risques qui a fini par échapper totalement au contrôle humain et a entraîné la catastrophe.

Parmi les accidents domestiques, qui relèvent de la catégorie des risques diffus, un cas fréquent, parmi d'autres, est celui de la brûlure d'un jeune enfant dans un […]