Par définition, les médicaments antiarythmiques sont des substances susceptibles de prévenir ou de réduire un trouble du rythme cardiaque. Ces médicaments sont nombreux, leurs structures biochimiques très différentes, leurs classifications pharmacologiques diverses, mais tous se caractérisent par une toxicité potentielle capable de réduire, à faibles doses, l'activité d'un groupe cellulaire responsable de l'arythmogenèse, et, à fortes doses, de déprimer l'ensemble de la fonction myocardique, automaticité et contractilité.
On peut admettre qu'une substance qui diminue l'activité cellulaire myocardique va, à petite dose, n'être que peu ou pas gênante pour le tissu cardiaque resté sain, qu'il soit contractile ou nodal. À l'opposé, les cellules dont le métabolisme est déjà ralenti sont pour les mêmes doses déprimées et réduites à l'inexcitabilité.
En fait, l'immense majorité des médicaments antiarythmiques bloquent les troubles du rythme en affaiblissant sélectivement les cellules les plus altérées. C'est pourquoi, en cas d'insuffisance cardiaque, lorsque beaucoup de cellules sont lésées, des doses habituelles de médicaments peuvent devenir toxiques d'une façon non spécifique risquant de précipiter une défaillance cardiaque globale.
Les médicaments antiarythmiques abaissent l'activité des cellules nodales de façon proportionnelle à la dose et au degré d'activité métabolique de ces cellules selon quatre mécanismes décrits initialement par E. M. Vaughan Williams, en 1970 :
– en diminuant la perméabilité membranaire aux flux ioniques qui commandent l'automaticité et la conduction (groupe I : quinidine, procaïnamide, lidocaïne, ajmaline, dyphénylhydantoïne) ;
– en diminuant les effets stimulants et désynchronisants de l'adrénaline circulante (groupe II : bêta-bloquants, brétylium) ;
– en allongeant la période réfractaire, donc d'inexcitabilité (groupe III : amiodarone) ;
– en réduisant l'influx calcique transmembranaire qui commande la majeure partie du métabolisme cellulaire (groupe IV : vérapamil).
François LHOSTE
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